齐桥道路监督申请书_调查报告_表格模板_实用文档.docVIP

河北省 ?公路工程质量监督申请书 ? ? ? ? ? ? 申请单位（项目法人）：?? ? 申请日期：??? 年??? 月??? 日 ? ?? 说 明 1、根据国务院《建设工程质量管理条例》（国务院令第29号）第十三条、交通部《公路工程质量监督规定》（交通部令2005年第4号）第十条和《沧州市公路工程质量监督管理办法》（沧交 [2012]93号）第十六条及《沧州市交通局公路工程安全生产监督管理办法》（沧交 [2012]94号）的有关要求：建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，应当在办理施工许可证前三十日，按照国务院和交通部的有关规定到公路工程质量监督机构办理公路工程质量监督手续，填写《公路工程质量监督申请书》。 2、该《申请书》适用于本市辖区内列入年度公路建设计划的公路新、改（扩）建工程及高速公路养护工程、国省干线大、中修工程项目，由公路工程建设项目的建设单位或者项目法人填写，一式两份，在办理建设项目监督手续时报送泊头市公路工程质量安全监督处（站）。 3、该《申请书》附件的有关资料随《申请书》送一份。 4、没有办理质量安全监督申请的公路工程建设项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定,不得交付使用。 ?工程质量监督申请书 泊头市公路工程质量安全监督站 ： 工程项目已完成开工前各项准备工作，准备办理施工许可，按照交通部《公路工程质量监督规定》和交通运输部《公路工程竣（交）工验收办法实施细则》的要求，现提供该工程概况和有关资料（见附表），特申请办理工程质量监督手续，请审核并给予办理。 附表：质量监督申请资料表 人民政府 年 月 日 项目工程概况表 表1-1 工程名称 ? 建设依据 ?施工图设计批复文件号 工程地点 ? 建设单位 单位名称 ? 项目负责人 ? E-mail邮箱 ? 联系电话 ? 通讯地址 ? 设计单位 ? 设计资质 ? 设计负责人 ? 监理单位 ? 监理资质 ? 监理负责人 ? 计划开工日期 ? 计划竣工日期 ? 建设规模 ? 工程技术标准 ? 工程概况 ? ? 注：项目法人或建设单位可根据实际情况，增加附表。 施工单位工程概况表 表1-2 施工单位 ? 施工资质等级 ? 安全生产许可证编号 ? 法定代表人 ? 项目负责人 ? 合同段 ? 起始桩号 施工合同金额 ? 项目投资比例% 监理单位 监理单位 ? 指标名称 单位 数量 指标名称 单位 数量 路线 km ? 房屋设施 M2/幢 ? 特大桥 米/座 ? 护栏工程 km ? 大桥 米/座 ? 标志牌 块 ? 中桥 米/座 ? 路基宽度 m ? 隧道 高、宽、米 ? 路面宽度 m ? 互通立交 座 ? 公路等级 级 ? 箱涵 座 ? ? ? ? 分离立交 米/座 ? ? ? ? 通道 米/座 ? ? ? ? 平面交叉 处 ? ? ? ? 圆管涵 米/座 ? ? ? ? 石拱涵 米/座 ? ? ? ? 浆砌挡土墙 m3 ? ? ? ? 干砌挡土墙 m3 ? ? ? ? 路基土方 m3 ? ? ? ? 路基石方 m3 ? ? ? ? 粉煤灰路基 m3 ? ? ? ? 收费站棚 座 ? ? ? ? 注：1、本表每个施工单位单独填写； 2、本表填写内容应与合同批复设计文件数量一致。  项目施工合同段一览表 项目名称： 表1-3 序号 合同段 起止桩号 施工单位 项目经理 合同金额 （万元） 联系人： 联系电话：