下載新進藥品申請表-臺北市立萬芳醫院.docVIP

臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品申請作業流程 ( 至三院藥劑部網頁下載新進藥品申請表(電子檔) ( 填寫新進藥品申請表，並備妥相關文獻與證明(含光碟) ( 交由申請之專任專科主治醫師填寫並簽章 ( 送至申請醫師所屬之專科(部)主任同意後簽章 ( 再送三院該專科(部)主任執行初審，取得共識後簽章 ( 經萬芳醫院藥品管理組確認資料齊全，蓋章後 ( 至萬芳醫院採購組繳交報價單 ( 至萬芳醫院出納組繳交新藥審查費30,000元，收據第一聯繳回藥品管理組 ( 最後由萬芳醫院藥品管理組彙整提請三院新藥審查小組及聯合藥委會討論 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院新進藥品申請 審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到新藥審查費 附設醫院: 10,000 萬芳醫院: 10,000 雙和醫院：10,000 合計: 30,000元 (第一聯) 萬芳醫院藥品管理組查存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院新進藥品申請 審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到新藥審查費 附設醫院: 10,000 萬芳醫院: 10,000 雙和醫院：10,000 合計: 30,000元 (第二聯) 請廠商自行保存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院新進藥品申請 審查費繳費單 商品名: 學名: 劑型.劑量: 廠商抬頭: 統編: 茲收到新藥審查費附設醫院: 10,000 萬芳醫院: 10,000 雙和醫院：10,000 合計: 30,000元 (第三聯)出納組保存 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品 報價單 品名 劑量劑型 健保碼 健保價/ 建議市價 報價 廠商： 簽章： 日期： ※ 報價單填妥後請依流程送至萬芳醫院採購組 (後棟行政大樓一樓) 臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品 申請表 編號: (取代 (特別申請 （ ）新藥理機轉 （ ）新臨床用途 商品名: 學名: 劑型.劑量: 健保單價: 每日藥費: 備註: 化學結構式 藥動學資料 (人體): 作用機轉: 衛署核准適應症*: 其他適應症*: 一般劑量: 使用禁忌: 副作用: FDA Pregnancy Category □A □B □C □D □X □未知 核准發售之國家及年份: 美: 英: 德: 法: 比: 瑞士: 澳: 加: 日: 其他: 國內臨床試驗進行 地點: 衛署許可証字號: 衛署 字 第 號 □ 自費藥品 □ 健保藥品代碼: 藥廠名: 聯絡人: 生產地: 傳真: 經銷商: 電話: 國內已使用之醫院#: 新藥監視期之結束 時間: 年 月 藥廠評鑑*: 國內廠有無cGMP : (有 (無 PIC/S: (有 (無 ----------------------------------- 本藥品之評估試驗*: (BA (BE (臨床試驗 ((附醫 (萬芳 (雙和) *請附相關文獻 #請附証明臺北醫學大學 附設醫院 萬芳醫院 雙和醫院 新進藥品 申請表 以下表格請申請醫師親自詳細填填寫 1. 申請理由： (請盡量詳盡，切勿空白) 2. 本院已有之同類藥品: 3. 欲取代藥品: 理由: 4. (附醫 (萬芳 (雙和 科 申請醫師簽章: 年 月 日 5. 申請醫師所屬科別主任意見及簽章: 年 月 日