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附件2-5： 国家科技支撑计划课题验收申请表 课题编号 课题名称 承担单位 起止时间 申请验收时间 联 系 人 电 话 提供验收的技术文件清单 申请验收 单位意见 盖 章 年 月 日 附件2-5-1： 密级： 国家科技支撑计划 课题执行情况验收自评价报告 （格式） 课题编号： 课题名称： 起止时间： 课题承担单位（盖章）： 申请验收时间： 国家科技支撑计划课题验收信息表 课题编号 课题名称 承担单位 课题负责人 姓名 学历 职称 联系电话 工作单位 E-mail 通讯地址 邮 编 结题形式 1．验收 2．总结 3．终止 4．撤销 完成情况 1．达到预期指标 2．超过预期指标 3．未达到预期指标 主持验收单位 验收委员会主任 姓 名 职 称 工作单位 实际参加 研究人员 总 数 人 其中：高级职称 人 初级职称 人 中级职称 人 其他人员 人 投入研究的工作量： 人月 培养人才 取得博士学位 人 取得硕士学位 人 项目已取得的成果 新产品（或农业新品种）、新材料、新工艺、新装置、计算机软件等 项 发表科技论文 篇，其中向国外发表 篇；出版科技著作 部 万字。 申请国内专利 项，其中申请发明专利 项； 申请国外专利 项，其中申请发明专利 项。 获得国内专利授权 项，其中获得国内发明专利授权 项； 获得国外授权专利 项，其中获得国外发明专利授权 项。 研制技术标准：国际标准 项，国家标准 项，行业标准 项 完成技术标准：国际标准 项，国家标准 项，行业标准 项 成果应用数 项；成果转让数 项，成果转让获得收入 万元。 获得国家科技奖励 项，获得省部级科技奖励 项。 经费情况 总经费： 万元；其中，支撑计划拨款： 万元。 主要内容 一、课题的目标、任务及主要考核指标 二、课题执行情况评价 1．课题目标、任务完成情况 2．课题取得的成果及创新性（解决的关键技术问题、取得的重大科技成果，与国际国内同类技术或产品的技术、经济和环保指标的比较；取得专利、软件著作权等知识产权情况，技术标准情况，新产品、新品种取得的市场准入情况，以及相关知识产权和成果的权益归属；建成的试验基地、中试线、生产线等情况；人才队伍建设情况等。） 三、成果转化、产业化情况以及所取得的直接效益和间接效益，成果推广应用前景的评价（通过成果转化或技术转让直接获得的经济收益；通过新产品、改进原有工艺而产生的产量或销售增长；在国家重大工程建设或重大装备开发中发挥的作用；对促进相关产业发展、区域发展，或社会发展发挥的作用；对节约能源、资源和保护环境的作用；对提升企业技术创新能力和国际市场竞争力的作用等。） 四、计划制定、课题设置的科学性和合理性的后评估 五、经费决算和经费使用评价 六、组织管理经验（侧重评价科技工作面向经济、社会发展、成果转化及产业化的经验，产学研联合机制与模式等。） 七、存在问题及对策 八、附件： 1．课题经费决算表 2．课题经费财务审计报告（复印件） 3．课题试验基地、中试线、示范点等一览表 4．取得专利、软件、农林新品种、新药等知识产权证书或受理文件（清单及复印件） 5．技术标准备案文件（清单及复印件） 6．材料、产品检验或测试报告（复印件） 7．成果评价证书、科技成果登记表（成果清单及复印件） 8．获得省部级以上科技奖励证书（清单及复印件） 9．发表专著、论文清单 10．技术转让证明文件（复印件） 11．用户意见书（复印件） 12．课题任务书（复印件） 附件2-5-2 国家科技支撑计划课题经费决算表 课题编号 承担单位 课题名称 收 入 支 出 科 目 预算数 (万元) 实际数 (万元) 科 目 金额 (万元) 其中:国家科技支撑计划拨款 合 计 合 计 国家科技支撑 计划拨款 1．设备费 国家其他拨款 （1）购置设备费 部门拨款 （2）试制设备费 地方拨款