06-10月1中康学习班吞咽障碍康复汇编.ppt

吞咽障碍 吞咽障碍是指被吞咽的食物经口腔进入到胃内的过程中出现了障碍。 在102例运动功能障碍及需要长期医学护理的病人中，分成吞咽水困难33例，没有吞咽水困难69例，在2.2年内，33例中15例死亡，死于肺炎，69例中3例死亡（29.9%比2.2%）说明吞咽困难引起的误吸是死亡的重要原因。 一、吞咽的分期 根据食物团解剖的位置，将吞咽过程分为三期 1、口腔期 食物团从口腔准备开始至吞咽前为口腔期。食物团的性质决定了口腔内处理及吞咽的方式： ①液体在舌及腭间通过口腔至咽部； ②软的食物：咀嚼后吞咽； ③固体食物：经口腔前部、中部到后部咀嚼，如果食物颗粒比较大或粗糙，不能吞咽，被阻留在口腔内继续咀嚼，在咀嚼过程中，食物颗粒刺激牙龈黏膜及腭的感受器激活咀嚼的整个过程，由舌的旋转协调，推食物在上、下牙齿之间进行咀嚼，唾液与食物混合，有助于破碎食物及刺激味蕾，食物颗粒变小、变软。 舌与软腭相接触，向后推研磨后的食物团经咽腭弓进入咽部，当大的食物团准备好后，出现吞咽动作。 2、咽期 在吞咽时呼吸停止、软腭上提关闭鼻咽部。舌象一个柱塞向后推食物团进入咽部，会厌关闭避免食物团进入喉内，喉部声带收缩关闭喉部及咽前庭。咽食管括约肌打开使食物团进入食管。而咽食管括约肌打开是一个复杂的过程：环咽肌松弛，使括约肌打开；下颌肌群牵拉舌骨、喉及咽前壁向上、向前运动，食物团向下的压力有助于咽食管括约肌打开。吞咽过程约1秒。然后咽部缩肌从上向下蠕动样收缩，清除咽部的存留物。 3、食管期 咽部的收缩使食物团进入到食管，并启动了整个食管的蠕动，促进食物团经胃食管括约肌进入到胃。由于胃食管括约肌张力性收缩及反射性食管吞咽，防止胃内容物的返流。 吞咽障碍的常见原因： 神经性疾患：球麻痹：脑中风、脑干病变、脑肿瘤、脑挫裂伤等，中枢性脱髓鞘等，Parkinsonism。周围神经损伤。 肌肉无力：废用性萎缩。 黏膜干燥：干燥综合征，放化疗后引起黏膜损伤、分泌减少。 食管疾病：食管下端狭窄，胃食管返流性疾病，食道癌，食管憩室。 外伤性损伤：头颈部手术，颈部外伤，舌骨大角脱臼。 认知功能障碍：如颅脑外伤、脑中风等。 药物治疗的副反应：如镇静药物，抗胆碱类药物或精神激活药物。 心理及社会因素，特别是老年人，由于牙齿的脱落，咀嚼功能的减退及神经反射的迟缓引起吞咽障碍。 三、吞咽的解剖学与生物力学变化 解剖学: 支配的神经主要: 三叉、舌咽、迷走、舌下、面神经 C1-3颈神经 吞咽过程是人类运动功能协调最好、最准确的一组复杂的运动模式，包括： 感觉与咀嚼、吞咽运动； 吞咽与呼吸； 食管动力学的变化对吞咽的影响。 1.感觉与咀嚼及吞咽的关系 在吞咽过程中，运动神经与感觉神经是相互依存的，运动即为感觉，在咀嚼及吞咽过程中表现的更为明显。也就是说通过感觉控制咀嚼的力度、范围及持续时间，控制着吞咽。 三叉神经 因此，口腔感觉与运动的控制体现了感觉与运动相互间的依赖关系。牙齿、牙龈及颊黏膜、舌前2/3的躯体感觉由三叉神经控制，同时三叉神经支配咀嚼肌的运动。当食物团质地不同时，刺激口腔产生不同的咀嚼力度，由于感觉对运动的传递，所以咀嚼一开始，就适应不同的食物质地。 Mioche研究咀嚼不同质地的牛肉对咀嚼肌的影响，观察咬肌及颞肌肌电图的变化，将牛肉分成坚韧、干燥及嫩湿两种，咀嚼一开始肌肉活性就适应不同牛肉的质地，咀嚼肌在咀嚼坚韧牛肉的平均活性比咀嚼嫩的牛肉高，到吞咽时坚韧牛肉的唾液量比嫩牛肉量多。 面神经 舌前2/3的味觉由面神经分布，同时面神经支配面部表情肌、下颌下腺、舌下腺及泪腺。因此，当食物味觉不适或欣赏性的变化，通过面部表情肌及泪腺表现，并根据食物的味觉调节舌下腺、下颌下腺的分泌。而面部的表情运动对咀嚼亦有协同作用。 茎突舌骨肌及二腹肌后腹。 Meige’s综合征为面部表情肌运动功能障碍，包括眼睑痉挛及口下颌张力异常，表现在咀嚼时肌肉活性活跃时间长，协同性收缩及运动节律性消失，咀嚼转换为吞咽异常。 舌咽神经 舌后1/3、扁桃体、咽壁及软腭后部的感觉由舌咽神经分布，运动支支配茎突咽肌和咽缩肌，与吞咽密切相关。当食物团达到适于吞咽程度时，刺激舌后部、软