第十三章疾病预后研究设计与评价.pptVIP

循证预后证据的分级 一、如何判断预后证据的真实性 病例是否具有代表性？病例是否处于病程的相同阶段（共同起点） 预后的随访时间是否足够和随访的病例数是否完全？ 是否采用了客观的预后指标，是否采用了盲法？ 预后证据中是否按亚组分层分析，对预后因素有否校正分析？ 二、预后证据的临床重要性评价 在整个追踪期内，患者的生存概率有多大？ 某一时点的生存百分率（１年生存率、５年生存率） 中位生存时间（median survival） 生存曲线（survival curves） 各时点生存率数据的可信度如何？ 　 95％可信区间。 三、预后证据的实用性 拟用的有关预后证据的研究对象是否与自己的病人情况相似？ 预后证据的临床价值？ 　 有肯定改善预后的且有价值的证据，可供临床决策采用。 预后循证举例 一、病例及临床问题 二、疾病预后的循证步骤 二、疾病预后的循证步骤 二、疾病预后的循证步骤 第三节 识别影响预后证据质量的偏倚 一、预后研究中常见的偏倚 1、失访偏倚 指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的影响称为失访偏倚。 2、零时刻不当的偏倚 所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚 。 3、集合偏倚 由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。 4、存活队列偏倚 从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。 5、迁移偏倚 指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。 6、测量偏倚 对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。 7、混杂偏倚 二、偏倚的控制 1、随机化 随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。 2、限制 所即增加排除或入选标准，将已知存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性 。 增加了可比性，但损失了代表性。 3、配比 由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。 4、分层 主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。 5、标准化 指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。 6、多因素分析方法 对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。 第四节 预后证据的质量评价 同质性病例－对照研究的系统评价 3a 病例系列分析；低质量的预后队列研究 4 单个病例－对照研究 3b 未对研究结果进行质量评价的专家意见；基于生理、实验研究的依据． 5 结局性研究 2c 回顾性队列研究 2b 同质性回顾性队列研究的系统评价 2a 符合全或无效应的预后病例系列分析 1c 单个的前瞻性队列研究，随访率≥80% 1b 同质性前瞻性队列研究的系统评价 1a 研究特点 证据水平 　　一位６９岁的妇女，高中退休教师，患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征，其他情况均无特殊。十二导联心电图显示，左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数（EF）为35%。病人以期待的目光向主管医生询问到“我的心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？” ４. 回答病人的预后问题 　c）研究结果的实用性 　b）预后研究结果的重要性 a）研究结果是否具有真实性 ３. 评价预后文献的研究质量 ２. 针对预后问题检索出相关的预后研究文献 １.提出临床预后问题，并转化成可以检索易于回答的预后问题 　（一）提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化 　　将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回答的问题。临床问题的转