上消化道出血第八版_培训课件.ppt

* 改变体位出现晕厥,血压下降＞15-20mmHg, 心率上升＞10次/分； 收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) Hb＜70g/L或Hct＜25% 紧急输血指征: * 常规止血药 孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 * 常规止血药 凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 * 抑酸药 H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信） * pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 * 降门脉压药 血管收缩药 垂体后叶素、加压素 血管扩张药 硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 生长抑素 善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25％） * 器械治疗 三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 * 食管胃底静脉曲张破裂大出血 药物止血 血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力。 用量:0.2U/分持续静脉滴注 不良反应:腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者 * 食管胃底静脉曲张破裂大出血 药物止血 生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 * 食管胃底静脉曲张破裂大出血 用量: 14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以 250ug/h静脉滴注； 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂； 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以25-50ug/h持续静脉滴注； * 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 ((50~70mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 * 三腔二囊管的应用 * 三腔二囊管的应用 * 三腔二囊管的应用 * 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 * 套扎治疗 * 硬化治疗 * 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者 介入治疗 * 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。 介入治疗 * 外科治疗 外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免 * 思考题 试述上消化道出血的诊断流程 试述食管静脉破裂出血的治疗 * * * * 毕II式术后出血 * 病 因 胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 全身性疾病 血管性疾病 血液疾病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤 * 临 床 表 现 * 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 * 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 * 呕血的临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。 2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且