重症营养支持治疗.pptx

重症病人的营养治疗 云南省第三人民医院 王智英营养的不同阶段的认识：名称的改变代表理念的变化: 静脉高营养(70年代) 全胃肠外营养TPN(80-90年代) 胃肠外营养PN(2000年之后)临床营养观念的改变: 人工胃肠 营养支持 营养治疗ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会) 2008最新的理念： From Care To Cure. 从支持到治疗。 启动胃肠的意义大于营养！！！ 1、恢复正常功能； 2、防止胃肠道应急性损伤； 3、防止病源微生物及毒素移位,MODS营养是治疗的重要部分为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。目 录1.重症病人的肠道功能与营养2.早期肠内营养，早到何时3.肠内营养不耐受的对策4.病例报告ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16%的病人表现为便秘 法国的一个多中心研究Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-14532/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍重症病人胃肠功能障碍——原因低灌注（休克、脓毒症）机械通气 炎症因子 电解质紊乱:低钾血症、低镁血症 高血糖疾病本身：MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时危重病人营养支持方式：肠内还是肠外? 外科重症病人：80%可耐受TEN 10%可接受混合形式EN+PN 10%无法耐受EN，只能TPN.《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见》（2006）肠外营养 vs. 肠内营养：生存率生存率N风险差异 (%)P95% CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症P=0.0001肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率N=427(95%CI: -9%~+8%)N=374(95%CI: -22%~+5%)N=252(95%CI: -26%~+18%)N=170(95%CI: -57%~-3%)死亡感染并发症腹泻高血糖肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间P=0.004肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天LOS=Length of hospital Stay 住院时间Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.目 录 1.重症病人肠道功能与营养 2.早期肠内营养，早到何时 3.肠内营养不耐受的对策4.病例报告早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Do