新办餐饮服许可证申请表填写范例.docVIP

餐饮服务许可审批表 （）第号 申请人：事 由:申 请 时 间：年月日 受 理 时 间：年月日 现场核查时间:年月日 审查意见： 小型餐馆由区街镇食品药品安全办公室资料审查与现场核查人员填写（加盖街镇鲜章） 经办人签名：年 月 日 审核意见：部门负责人签名：年 月 日 审批意见：机关负责人签名：年 月 日 备注：国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可申请受理决定书 （）第号： 你单位关于的申请，本机关已收悉。根据《行政 许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。 本机关将于年月日前做出是否准予行政许可的决定。签收:不填（公章） 年 月 日年 月 日 备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可申请材料接收单 （）第号 申请人（单位）:法人单位填此栏地址：法人单位或组织填此栏法定代表人（负责人）必填职务： 　必填邮政编码：联系方式：申请人（非单位） 姓名： 个体必填性别： 身份证号：个体必填地址： 个体必填邮政编码：委托代理人：联系方式：接受方式：□ 来人 □ 来函 □ 网络 □ 其他： 申请项目： 申请新办餐饮服务许可证（注明许可项目 如：不含凉卤菜，不含生食海鲜）所附资料： 申请表 2、平面布局图 3、负责人身份证复印件 4、保证食品安全的规章制度； 5、房屋租赁合同6、健康证复印件 7、工商核名通知书 8、承诺书 申请人签名:经办人签名： 年 月 日年 月 日 注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部 内容。逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。 备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 餐饮服务许可现场核查笔录 （）第号 申 请 人:申请项目:核查地点:核查时间:核查记录：核查结论：□ 符合规定 　 □ 限期整改 □ 不符合规定 □ 整改后符合规定 □ 整改后不符合规定 当事人签名：核查人签名：年 月 日年　　月　　日 备注: 本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请书申 请 人：单位名称（参照工商核名通知书）申请日期：国家食品药品监督管理局制填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 单位名称（参照工商核名通知书） 地址 参照房产证（或者房屋合同）上的具体地址 经济性质 参照工商核名通知书 固定资产万元 参照工商核名通知书 电话 必填 传真 邮箱 必填 其他联系方式 法定代表人 法人单位填此栏 法定代表人手机 负责人 法人单位或组织填此栏 负责人手机 业主 个体的填此处 业主手机 委托代理人 委托代理人填此栏 委托代理人手机 职工人数 必填 应体检人数 直接接触食品的员工 就餐座位数 具体座位数 加工经营场所面积 参照房产证（或者房屋合同） 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号资料名称□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意