第四章病理管理(医疗组)2..docVIP

十六、病理管理与持续改进 评 审 标 准 评价要点及检查方法 4.16.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。 4.16.1.1 病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。 【C】 1、.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。（查科室服务项目） 2、所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 （查是否存有超范围项目） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。 4.16.2.1 病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。 【C】 病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。（查岗位职责） 【B】符合“C”，并 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 （现场询问） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.16.2.2 由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。 【C】 1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。 （查病理诊断医师任职资格及培训、进修经历） 2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。（查快速病理诊断医师任职资格及病理阅片年限） 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。（查病理诊断报告，实施追踪检查） 【B】符合“C”，并 有病理科医师人才培养计划，并落实。（查科室人才培养计划及落实情况） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.16.2.3 由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。 （“免疫组化”可选） 【C】 1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（查技术人员资质，查科室质量自查记录） 2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。（查看授权记录） 【B】符合“C”，并 1.继续教育与技能培训人员≥90%。（查科室培训考核记录） 2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。（查科室再培训记录） 【A】符合“B”，并 对授权的工作人员有再评价、再授权。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★） 【C】 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。（查病理相关制度与工作流程） 2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。 （查相关制度与工作流程） 3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 （查相关核查制度与流程） 4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。（查相关制度与工作流程） 5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。（查会诊制度及相应记录） 6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。（查相关制度与工作流程） 7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。（查疑难病例病理诊断报告） 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。（查相关制度与工作流程） 9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。 （查科内疑难病例会诊制度及记录） 10.常规诊断报告准确率≥95%。（查看病理诊断报告随访资料） 【B】符合“C”，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。（查看科室制度落实相关资料） 2.常规诊断报告准确率≥97%。 【A】符合“B”，并 1.常规诊断报告准确率≥99%。 2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。（查科室质量管理活动记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】