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外伤后肾萎缩医疗纠纷的思考 【摘要】病人腹部外伤后，诊断为腹内闭合性损伤，紧急手术后确诊为肝门裂伤，肝肾韧带、肝结肠韧带撕裂伤，后腹膜血 肿。经治疗好转出院。八个月后复查时发现右肾萎缩。患者认为其肾萎缩与医疗行为有关，要求医院经济赔偿。经司法鉴定 确认，病人右肾萎缩、功能受损与医院的诊疗失误有关系。法院判决认为医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构应当从本案中接 受深刻教训，认真书写病历，完善注意和告知义务。同时作者在讨论时还提出，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定，法官在 使用自由裁量权时，对本案还应当考虑医疗水平原则和病情紧急性原则。 【关键词】外伤；肾萎缩；医疗纠纷 【中图分类号】r692 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(20xx)04—0255—03 诊疗情况 李某，男，28岁。20xx年9月23日被机动三轮车 撞倒后轧伤腹部，收住某市中医院(县级，以下同)，当 时感到腰腹部剧烈疼痛。查：t36-3℃ ．p80次／分．r 18 次／分，bp120／75mrnhg。痛苦貌，被动体位，腹软，脐 平面压痛，肝区叩痛，肝未触及，肠鸣音低．无移动性 浊音，脊柱压痛，未及骨折感，腰椎ct扫描未及异常。 临床诊断：腰腹闭合性损伤。20xx年9月24日9时40 分，查腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经 腹穿抽出不凝血。b超示：下腹部有少量液性暗区．符 合腹内闭合性损伤。行剖腹探查术。手术经过：切开后 鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后．探查肝结 肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长切口后加右侧缘 下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂．较多渗血，探查 胆、脾、胃、小肠、结肠、膀胱未见异常，拟行撕裂伤修 补术? ?术后诊断：(1)肝门裂伤；(2)肝肾韧带、肝结 肠韧带撕裂伤；(3)后腹膜血肿。术后10天拆线，部分 切口愈合差，经换药而愈。多次要求做ct复查，医生 认为不需要做ct。20xx年10月28日去某市医院(县 级，以下同)做ct，复查肝撕裂伤手术后愈合情况，ct 报告为肝脏愈合良好。扫描层内两侧肾脏未见异常。 20xx年11月8日出院。20xx年6月6日在某市医院 复查，b超显像报告：左肾大小形态正常，右肾区可及 4．9 cm×3．1 cm的非均质回声区．边界不规则。考虑： 右肾萎缩。20o2年6月7日某省医院二维及彩色多普 勒超声报告：右侧肾脏体积缩小．大小为1．7 cm x 4．2 (3／／1。20xx年6月10日某省放射性核素显像报告：提示 左肾功能大部分正常，右肾功能重度受损。某省医院 门诊证明：右肾萎缩．右肾功能重度受损。预计需行肾 切除术、有关检查及手术费用约计1万元；可行肾脏 移植术，费用15万元。李某拿着诊断证明和有关检查 报告，把市中医院和市医院告上法庭，理由是右肾萎 缩与市中医院手术有关．要求做ct检查．医生拒绝做 ct，不能及时发现右肾病变，导致了右肾萎缩；市医院 做ct，右肾已明显萎缩，还报告双肾未见异常，使右肾 更加失去治疗机会。要求经济赔偿。从此引发了长达 3年的医疗纠纷。 司法鉴定 患者申请某司法鉴定中心鉴定．司法鉴定人员认 为： 1．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹剧痛入院。 人院后为尽快明确诊断．拟定治疗方案，在腰椎ct排 除了脊柱外伤情况下。应考虑其他脏器外伤的可能 性．如肾脏位于腰部脊柱两侧肾窝内，腰腹部较大外 力作用较易伤及。因此应做腹部检查，了解肾是否创 伤．肾皮质是否完整，腹部血肿的大小、血肿与周围组 织的关系及其影响。同时，了解其他脏器有无损伤，为 诊断提供依据。 2．术中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应寻找 出血原因．大血肿对周围组织器官的压迫情况，周围 组织及器官是否合并损伤，这些都是探查不能忽略的 问题．不能仅满足于有无血尿及b超的检查，否则就 【作者简介】张关生(1953一)，男，汉族，山东肥城人，本科学历，主任医师，山东省肥城市人民医院医疗服务质量监控办公室主任。从事医疗纠纷的研 究。tel：+86—538-—3062 ： email：zgsaz@126．corn · 256 · 会留下不可弥补的过失。 3．根据受伤部位及术后对脏器情况了解，伤者术 后要求做腹部ct检查，并不过分，起码将获取的资料 可与今后的检查做比较分析，为临床提供有价值的资 料和诊断信息，做到及时发现问题，及时治疗。 4．市医院ct片上观察，右肾大小、形态与左肾对 比有明显差异．应将这一检查信息如实提示给临床， 由临床决定是否进一步检查诊断，防止病变进一步的 发展。 综上所述：市中医院，术前未做必要的检查、术中 探查不到位与右肾萎缩之间有部分过失；市医院有少 部分过失。 市中医院和市医院不服以上鉴定结果，向另一司 法鉴定中心申请鉴定，该司法鉴定中心鉴定认为： 1．根据病历及有关资料，被鉴