2011年医院感染管理处工作计划.docVIP

2011年医院感染管理处工作计划2011年以“三项工作”为目标，以“等级医院评审”（2010版）要求为指南，提高我院医疗质量，保障医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际情况，制定如下计划。一、继续完善制度建设，加强医院感染三级管理组织职责。1、修订全院医院感染管理重点科室、重点部门的质量考核标准。该标准将以国家卫生部颁布的最新的法律、法规和技术规范为指南，结合我院实际情况制定适合我院的医院感染管理质量考核标准。2、加强院感三级管理网络组织职责的落实。决策层（医院感染管理委员会）做好决策；监督指导层（感染管理处）为决策层当好参谋，为执行层提供技术指导；执行层（临床科室感染管理小组）应将法律、法规、技术规范、制度、措施等落到实处。二、在开展全面综合性监测的基础上，继续开展目标性监测。1、继续进行全院的感染发病率、漏报率监测及感染高危科室、高发部位、危险因素的监测。2、加强对全院重点科室的环境卫生学监测：监测重点仍然为手术室、ICU、产房、骨科、新生儿室、供应室、血液透析室、输血科、烧伤科、换药室等重点科室、重点部门。3、继续开展抗菌药物合理使用监测：继续开展抗菌药物使用率的监测，特别是围手术期抗菌药物合理使用的监测，并定期进行通报。4、继续开展多重耐药菌的监测，并定期将监测结果反馈到临床，为临床经验性用药提供参考依据。5、继续开展ICU患者插管相关感染的监测，包括动静脉置管血流感染、泌尿道插管尿路感染感染的监测。6、新开展目标性监测2项，即新生儿感染监测和血液透析感染病例监测。三、成立院感独立实验室。为了更好、更快地为临床提供监测及反馈信息，降低医院感染发病率；也为了医院感染管理学科的发展，所以需要成立独立实验室。需要增加2名人员，一名检验专业人员，一名护理人员。四、采用各种形式开展医院感染管理知识教育与培训，以提高各级各类工作人员的防控意识。1、加强医院感染管理专职人员感染管理知识的培训，提高专业知识水平。2、对新进人员进行医院感染基础知识、手卫生知识、医务人员的职业防护等知识的岗前培训，并进行理论和操作考试，合格后方可上岗。3、选派重点科室和部门负责人3-5人参加全国的医院感染管理知识培训。4、邀请全国知名感控专家来我院进行“多重耐药菌医院感染防控及治疗策略”专题学术讲座。5、继续创办《医院感染管理通讯》2期，主要介绍医院感染监测情况、细菌分布情况、临床微生物、多重耐药菌及药敏结果、知识与信息等。6、对重点科室、重点部门人员进行医院感染相关法律法规知识培训。7、加强对兼职监控医生和监控护士的培训：培训内容为感染病例的诊断和报告、感染发病率和漏报率的监测、医院感染现患率调查方法、空气监测的方法及注意事项等。充分发挥监控医生和监控护士的作用，把医院感染控制关口前移。五、根据“等级医院评审”（2010版）的要求，加大医院感染的监、控、管力度，按照国家相关法律、法规、技术规范及操作规程制定感染预防与控制措施，并认真督导、落实。1.对医院感染及其危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改建议并指导实施。2.继续加大检查、督导力度：每季度进行一次感染管理质量检查；定期和不定期对临床科室进行督查；深入内镜室、手术室、消毒供应中心、血液净化室、门诊部的重点科室进行督导；对存在的问题，下发书面整改通知书，限期整改。3.要求医务人员严格执行《隔离技术规范》、《手卫生规范》、无菌技术操作规程等规范和规章，并进行督导管理。4.临床科室、医院感染管理处须按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。特别是感染暴发流行及突发公共卫生事件的报告和处置要及时。5.深入临床科室调研，对存在的问题，进行现场调查、分析，提出合理的整改方案，并协助落实。6.各科室每月进行感染管理隐患排查，感染管理处将进行随机抽查，将感染管理的隐患消灭在萌芽状态中。7.加强对各级各类工作人员执行手卫生的督导，改善手卫生设施，重点部门安装非手触式水龙头和干手设施，提高各级各类工作人员手卫生的依从性。六、搬迁门诊手术室、产房、输血科，扩大新生儿室。门诊手术室自运行以来，空气监测每月超标，为了保证内眼手术的安全，需要将现在的手术室（位于2楼）搬迁至10楼，输血科同时从2楼搬迁至10楼，与手术科室临近。为了拓展新生儿室医疗区将产房从8楼搬迁至10楼，使上述科室布局及流程更合理。七、修订奖惩制度，加大奖惩力度。修改2009年感染管理委员会制定的感染管理奖惩制度，加大奖惩力度。1、感染病例不报或漏报的科室，处罚科室500元。因不报或漏报引起感染暴发的，追究当事人及科室负责人的责任。2、环境卫生学监测：灭菌物品不合格，每份处罚科室200元；内镜内腔面微生物检测不合格，每份处罚科室200元；使用中消毒液