第五章病史采集与病案.预案.pptVIP

第六章 病史采集 精神科病史采集的主要目的是： ①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过； ②患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系； ③病史资料的可靠性； ④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 病史的重要性 功能性精神病在体格、神经系统、实验室检查无肯定的病理生理变化，诊断建立在病史和临床观察上 人类精神现象是进化最晚、最复杂、最高级的活动，受多种环境因素影响 正常和异常之间界限不十分清晰 患者常否认有病，不愿暴露、不合作 病史的重要性 完整、准确地采集病史，是诊断、干预和治疗的基础 是精神科医师的临床基本功之一 病史来源及采集方法 轻性：来源于患者 重性（无自知力）-----来自家属或知情人 采集方法以询问为主，辅以书面资料，社工的实地调查 采集病史的注意事项 首先观察患者的一般情况 重性—患者不宜在场 关心、同情的态度，建立相互信任的关系 要了解的内容：何时、因何原因起病，主要表现 采集病史的注意事项 突出时间概念，病程演变过程、治疗经过、社会功能受损情况 忌当记录员、有的放矢 尽量记录原话 病史内容 一般资料 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 一般资料 有助于了解患者的概貌及资料收集： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯 职业、文化 地址、电话 病史提供者及可