給油取扱所構造設備明細書-119.docVIP

様式第４のリ（第４条、第５条関係） （表） 給油取扱所構造設備明細書 事業の概要 敷地面積 　　　　　　　　　　　　　㎡ 給油空地 間口　　　　　　　　　　ｍ　　奥行　　　　　　　　　　ｍ 注油空地 　有　（容器詰替?移動貯蔵タンクに注入）　?　　無 空地の舗装 コンクリート?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 建築物の給油取扱所 の用に供する部分の 構造 階　　数 建 築 面 積 水 平 投 影 面 積 階 ㎡ ㎡ 壁 柱 床 は　り 屋　根 窓 出入口 建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造 階　数 延べ面積 建築面積 壁 柱 床 は　り ㎡ ㎡ 上階の有無 （給油取扱所以外） 有（用途　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　?　無 （有の場合、屋根又はひさしの有無　　有（　　ｍ）　?　無） 建 築 物 の 用 途 別 面 積 項　目 用　途 床又は壁で区画された部分の １階の床面積 床又は壁で区画された部分（係員のみが出入りするものを除く。）の床面積（２階以上を含む。） 第１号 ㎡ 第１号の２ ㎡ ㎡ 第２号 ㎡ ㎡ 第３号 ㎡ ㎡ 第４号 ㎡ 第５号 ㎡ 計 ㎡ ㎡ 周囲の塀又は壁 構造等 高さ ｍ はめごろし戸の有無　　　　有（網入りガラス?その他（　　　））?無 （裏） 固定給油設備等 項 目 設 備 型　　式 数 道路境界線 からの間隔 敷地境界線 からの間隔 固定給油設備 ｍ ｍ 固定注油設備 ｍ ｍ 固定給油設備以外の給油設備 給油配管及び（ホース機器?給油ホース車（　　台））?給油タンク車 附随設備の概要 電気設備 消火設備 警報設備 避難設備 事務所等その他 火気使用設備 滞留防止措置 地盤面を高くし傾斜を設ける措置 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 流出防止措置 排水溝及び油分離装置を設ける措置 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） タンク設備 専用タンク 可燃性蒸気回 収 設 備 有　?　無 廃油タンク等 簡易タンク 工事請負者住所氏名 電話 備考　１　この様式の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入すること。 　　　３　建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第２５条の４第１項各号又は第２７条の３第３項各号に定める用途をいう。 　　　４　専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあっては、構造設備明細書（様式第４のホ又は様式第４のヘ）を添付すること。