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肺炎肺炎(Pneumonia)是指终末气道 、肺泡和肺间质的炎症，可由多种致病因子引起。 [发病机理] 病原体引起肺炎的途径: 1.空气吸入 2.血行播散 3.邻近感染部位蔓延 4.上呼吸道定植菌的误吸 ［分类］ 一、解剖分类 (一)大叶性(肺泡性)肺炎 (二)小叶性(支气管性)肺炎 (三)间质性肺炎 二、病因分类 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致的肺炎 如立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺囊虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。 6、理化因素所致的肺炎 三、患病环境分类 (一)社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ②发热。 ③肺实变体征和（或）湿性罗音。 ④WBC＞10 × 109/L或4×109／L，伴或不伴核左移。 ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上l～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。 (二)医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎（NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者的常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、鲍曼不动杆菌等。 ［临床表现］发热、咳嗽、咳痰，可出现脓性痰或血痰，累及胸膜者有胸痛。病变范围广泛者有呼吸困难，呼吸窘迫，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的肺实变体征，可闻及湿性罗音。 ［诊断与鉴别诊断］ 一、确定肺炎诊断 ★首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。★呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。 ★其次，必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。 ★ (一)肺结核 (二)肺癌 (三)急性肺脓肿 (四)肺血栓栓塞症 (五)非感染性肺部浸润肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散全身炎症反应程度。 美国感染疾病学会/美国胸科学会制定的重症肺炎标准如下： 主要标准： ①需要有创机械通气； ②感染性休克需要血管收缩剂治疗； 次要标准： ①呼吸频率≥30次/分； ②氧合指数（PaO2 /FiO2）≤250； ③多肺叶浸润； ④意识障碍/定向障碍； ⑤氮质血症（BUN ≥20mg/dL）； ⑥白细胞减少（WBC＜4.0×109/L）； ⑦血小板减少（血小板＜ 10.0×109/L ； ⑧低体温（T ＜ 36℃ ）; ⑨低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可以诊断为重症肺炎 三、确定病原体㈠痰 室温下采集后应在2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胸10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml, 可认为是肺炎的致病菌；≤ 104cfu/ml，则为污染菌；介 于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105~106cfu/ml,两次以上，也可认为是致病菌。 ㈡经纤维支气管镜或人工气道吸引 如吸引物细菌培养浓度≥105cfu/ml可认为是感染病原菌，低于此浓度者则多为污染菌。 ㈢防污染样本毛刷(PSB) 如细菌浓度≥103 cfu/ml，可认为是感染的病原体。 ㈣支气管肺泡灌洗(BAL) 如细菌浓度≥104 cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103 cfu/ml，可认为是致病菌。 ㈤经皮细针抽吸 ㈥血和胸腔积液培养 肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。 胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果需排除操作过程中皮肤细菌的污染。 (七)尿抗原试验:包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原 （八）血清学检查 特异性IgM抗体滴度：