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腹外疝 hernia 本章所需掌握内容·腹外疝的概论**· 斜疝与直疝的鉴别要点*** · 腹股沟的解剖,包括腹股沟区，腹股沟管,直疝三角和股三角等部位**· 腹股沟疝的临床表现**· 腹股沟疝手术修补的基本原则**· 嵌顿疝和绞窄性疝的诊断***· 嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则 ***腹外疝的概念 任何脏器或组织离开了原来的部分，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，称为“疝”。 腹外疝: 腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出。 腹内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生。 病因腹壁强度降低和腹内压增高二大因素： 1．腹壁强度降低： ⑴ 解剖的薄弱处：见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管、股动、静脉穿过 股管、脐血管穿过脐环处，白线。 ⑵ 手术切口愈合不良等。 2．腹内压增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困难。 病理解剖 有疝环、疝囊、疝内容物、疝被盖物 疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分 疝囊：壁层腹膜的突出部 疝囊以外的各层组织 疝内容主要是小肠，大网膜次之 其它：盲肠、兰尾等少见 疝的类型 ⑴ 易复性疝(reducible hernia)：腹股沟区肿块，可以还纳入腹腔， 站立时， 腹腔压力增高时肿块又出现。 ⑵ 难复性疝(irreducrible hernia)：疝内物反复．突出致囊颈处摩擦，产生粘连， 疝内容物不能完全回纳。 ⑶ 滑动性疝：盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随之下移而成为 疝囊壁的一部分。 ⑷ 嵌顿性疝(incarerated hernia)： · 最容易嵌额的是股疝；疝环小而腹内压突然增高时， 疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊 颈的弹性收缩，有将内容物卡住， 使其不能回缩。 · 肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、水肿、动脉搏动尚存在。 · 嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常。 疝的类型 ⑸ 绞窄性疝(strangulated hernia)：· 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐渐失 去其光泽、弹性和蠕动能力，终于黑 变坏死。 · 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个阶段，在临床上很难区分。 疝的类型 (6).　肠管壁疝（Richter hernia)： 　嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 (7).　Littre hernia： 　嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel 憩室 (8).　W疝： 　逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内的肠管已坏死 腹股沟疝分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝。斜疝――位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出、向下、向内、向前经过腹股沟管，再穿出腹股沟外环，进入阴囊。直疝――从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，不经过内环，也不经过进入。斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外 疝的 90％；男性多于女性，右侧多于左侧。 腹股沟的解剖 腹股沟区解剖层次：由浅至深，由以下各层 (1).　皮肤、皮下组织和浅筋膜 (2).　腹外斜肌腱膜；形成 腹股沟韧带； 陷窝韧带；耻骨梳韧带； 外环（皮下环）：在腹外斜肌键膜、耻骨结节上方的（裂隙）。在腱膜与腹内斜肌之间有腹下神经、髂腹股沟神经； 腹股沟的解剖 (3)腹内斜肌和腹横肌： 　联合键：由腹内斜肌和腹横肌融合形成； (4)腹横筋膜：有一卵园形裂隙即内环（腹环）形成耻骨束 (5)腹膜外脂肪和壁层腹膜： 2. 腹股沟管：长4—5cm； 前壁：腹外斜肌腱膜及外例 l／3部有腹内斜肌覆盖； 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 l／3的联合键； 上壁：腹内斜肌、腹横朋的弓状下缘； 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。3. 直疝三角： 外侧：腹壁下动脉； 内侧：腹直肌外缘； 底边：腹股沟韧带。 4. 股管：内侧：长收肌外缘； 外侧：缝匠肌内缘； 上底：腹股沟韧带。 腹股沟疝的发病机制 先天性解剖异常 鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全 右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧腹股沟疝较左侧多见 后天性腹壁薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全 腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高 一．临床表现及诊断 （一）易复性疝： 1．腹股沟区肿块：在咳嗽及站立时出现，平卧或用手法可以还纳，难复性疝时不能完全还纳。 2．局部胀痛： 3．消化不良或便秘等症状： 难复性疝：症状不能完全还纳＋2＋3症状。 （二） 嵌顿性疝： 1．疝块突然增大伴疼痛：肿块不能还纳，紧张而发硬，有触痛。 2．机械性肠梗阻表现：腹痛，恶性，呕吐，腹胀，肛门