表家庭健案记录表.doc

表1 家庭健康档案记录表 家 庭 健 康 档 案 FANMILY HEALTH RECORD 家 庭 基 本 资 料 建档医生：建档护士：建档日期： 户主姓名： 家庭档案号：（可用住宅电话） 所在辖区：市（县）区街道社居委 居住住址：联系电话：一、家庭成员资料 姓 名 档案号 性 别 年龄 血型 职业 与户主关系 婚姻状况 教育程度 宗教信仰 体重指数 腰臀比 血压 疾 病 史高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 过敏史 结核 病 精神病 畸形 肿瘤 其他二、家庭功能评估 家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭） 家庭周期评估： 家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGAR经常 有时 几乎很少（2分） （1分） （0分） A---adaptation 适应：当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助□□□ P--- partnership 共处：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式□□□ G--growth成长：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持□□□ A---affection情感：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应□□□ R---resolve解决： 我很满意家人与我共度时光的方式□□□ *此部分由医务人员填写 问卷分数： □□分 （经常这样 2分；有时这样 1分；几乎不0分） 家庭功能评估结论： 7-10分无障碍□ 4-6分中度障碍□ 0-3分重度家庭功能不足□ 签名： APGAR家庭功能评估项目说明： A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。 P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。 A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。 R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。 表16-22 家 庭 主 要 问 题 目 录 序 号 1 2 3 问题名称 交通事故 下岗 …… 发生时间 2005/1/5 …… 记录时间 2005/3/2 问题摘要 住院治疗花费2万元 处理及结果 Ⅱ级伤残，下肢活动受限 功能锻炼，配合针灸、按摩治疗 备 注家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏2．遗传问题3．家里有酗酒者4．有新婚者5．夫妻不和6．亲子冲突7．离婚8．丧偶9．其他 表16-21 家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题 阶段 新婚 第一个小孩出生 有学龄前儿童 有学龄 儿童 有青少年 孩子离 家创业 空巢期 退 休 时间 男女结婚 0—30个月 30个月—6岁 6—13岁 13-18岁 最大至最小孩子离家父母独处至退退休至死亡双方适应及沟通（亲密和独立、自由和责任感的平衡）性生活协调及计划生育 父母角色的适应经济及照顾幼儿的压力母亲的产后恢复儿童的身心发育孩子与父母部分分离（如上幼儿园）儿童的身心发育上学问题青少年的教育与沟通青少年的性教育及与异性的交往、恋爱父母与子女关系改为成人间的关系父母逐渐有孤独感恢复仅夫妻两人的生活，重新适应婚姻关系计划退休后的生活适应与新家成员的关系经济及生活依赖性高面临老年病、衰老、丧偶、死亡男性女性死亡关键病人婚姻年代血亲通婚● 流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎婚姻不和分居离婚同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同次婚姻，女孩归前 18完整的家系图（三代人）表2 个人健康档案记录表 档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□ 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 个 人 健 康 档 案 PERSONAL HEALTH RECORD 建 档 日 期：建 档 医 生：建 档 护 士： 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 职业： 民族： 学历：婚姻状况： 费用类型：自费 医保（医保帐号：） 合作 统筹 公费 大病统筹 其他 工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机： 药物过敏史：特殊职业史：经期 （天） 生育史：孕 产月经史：（初潮 ------------ 绝经） 血型： 型, Rh因子周期 （天）身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身