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赴奥地利、希腊、瑞士三国医疗卫生体制考察报告第2页20... （三）建立了多方参与、严格管控的药品流通体系 奥地利的药品有1.5万种，其中约8000种是处方药，其余为非处方药。8000种处方药中只有4200种列入了医保报销目录。奥地利药品价格由卫生部负责制定，为最高限价，支付价格由医保公司和医疗机构协商决定。2003年，奥地利联邦卫生部与药厂、销售商、药剂师和医生等各相关方进行谈判，推进药品改革，改革的焦点是控制成本、分类管理，具体是建立“盒子制度”：红盒，主要包括所有新药，严格管控，医生使用必须得到总医师批准；绿盒，主要是医保目录内药，价格参照欧盟平均价，医生可以自由使用；淡黄色盒，特殊使用的药，对医生开处方的行为进行监督；黄色盒，重要的特殊治疗药，需要得到总医师的批准；无颜色盒，主要是预防药、避孕药，不予报销。 瑞士的处方药由联邦药品管理委员会同制药企业协商定价。新的药品研制出来后，制药企业根据研发和制造成本及市场情况，提出意向价，联邦药品管理委员会统筹考虑药品成本、替代药品价格、药品疗效、社会公众承受能力等因素，对新药是否允许纳入联邦医疗保险药品目录以及新药的市场销售价格作出裁定。处方药品由联邦政府统一定价，药品批发企业只能获取6—8%的配送服务费，其净利润不到1%。药品零售企业按照政府统一定价出售药品。对非处方药，政府只是规定一个指导价格。近年来，瑞士医疗费用支出上升加快主要是非处方药价格上涨造成的。 （四）建立了协调有序、高效运转的灾难应急救治体系 三国都高度重视灾难应急救治工作。奥地利在内务部专门成立组织协调机制，制定了完善的应对重大灾害灾难应急处置预案，特别是在交通不便地区以及事故多发地都建立了移动式战地医院，每个城市大的综合医院都设有直升飞机停机坪，全国形成了空陆一体的快速救援体系。我们考察的维也纳救援俱乐部有着120年的历史，成立之初主要依靠救护车，1984年开始装备直升飞机，在全国设有16个直升飞机救援网点，接到求救后，救援飞机3分钟即可启动，15分钟到达事故地点，30分钟可以把伤员送到任何一个指定的救治地点。直升飞机配备3名人员，其中一名为有经验的医生，机上急救设备齐全。这家俱乐部每年出机救援1.5万次，减少了350多人的死亡病例发生。据介绍，在奥地利像这样的救援机构全国有15个左右。奥地利各大医院平时非常注重加强灾难救治处置的应急训练，每个医院都预留手术室，时刻准备应对各种突发事件的发生。我们感觉到，奥地利对每一个人的生命都高度珍惜，政府每年财政直接投入占到应急救治总费用的30%以上。 二、希腊医药卫生体制改革的特点 为应对债务危机，希腊对经济领域进行了阵痛改革，全球瞩目，但希腊社会领域改革特别是医药卫生体制改革在我国却鲜为人知。这次考察，我们深切地感受到希腊医改不是对原有体制的缝缝补补，而是综合、系统、彻底的革新。 希腊是欧盟经济欠发达国家，经济基础相对薄弱，2013年人均国内生产总值为12345欧元，但卫生总支出占gdp的9.3%，高于许多欧盟国家，群众到公立医院看病基本免费，有很大的福利性。同时，希腊原有卫生体系运行效率低下，医疗资源浪费严重，社会反应突出，政府多次想推动改革，但阻力很大。希腊卫生部部长说，这次金融危机把卫生领域中的问题都晒到了阳光下，大家开始意识到不改革就要一起沉船。座谈时，他向我们展示第一张幻灯片就是中文“危机”两个字，把这次金融危机作为深化医改的一次重大机遇，下决心把过去十几年甚至几十年改不了、革不动的体制机制障碍进行彻底地、大刀阔斧地重构。 希腊医改是从2012年破冰起航的，改革顶层设计与欧盟、世界卫生组织以及国际货币基金组织建立了合作机制，签署了2013—2015年卫生改革支持协议，研究了70多个国家的医药卫生体制，博采各国之长，拓宽国际视野，也获得了国内社会各方面认可。 希腊医改方案设计借鉴国际经验情况 改革领域 借鉴主要国家和国际组织 现代医院管理 德国、爱沙尼亚 医保制度建设 德国 电子医疗服务 瑞典 药品流通领域 英国、德国 初级卫生保健 荷兰、立陶宛 公共卫生服务 世界卫生组织 人才培养使用 法国、英国 医疗服务旅游 比利时、匈牙利 希腊医改基本原则是全覆盖、公平性、保障质量、可持续性，主要围绕医保、医疗、医药三个支柱推进。 在医保方面，主要采取两方面举措：一是整合现有医保制度。希腊医疗保险制度有四个，每个制度缴费标准不统一，保障待遇有差别，同时各个医保基金组织各自为政，难以形成统一的买方市场。这次改革核心是对四种保险制度进行整合，形成统一的医疗服务购买者，以加强在医疗服务和药品定价以及监管方面的权威性。二是改革医保报销系统，全面推进