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创伤性寰枕关节脱位的再认识 2014-09-16?来源：中华创伤杂志 创伤?寰枕关节?脱位 评论（1人参与） 作者：徐荣明 ? 寰枕关节作为颅颈部的交界区，上承载头颅，下连接颈椎，具有重要的活动功能，尤其是屈伸运动。与其他功能关节一样，寰枕关节也会因为各种原因出现脱位或不稳。 ? 创伤性寰枕关节脱位(atlanto-occipitaldislocation，AOD)是指由于外伤导致的寰椎和枕骨分离的一种病理状态，导致枕颈交界区(craniovertebraljunction，CVJ)极度不稳定，合并较高的死亡率和神经损伤发生率。创伤性AOD较常见于交通事故、高处坠落等高能量损伤，患者多在事故现场由于脑干横贯性损伤而死亡或抢救途中死亡，所以创伤性AOD临床较为少见。 ? 因此，医师对此疾病的认识不够，容易漏诊和治疗不当，给患者造成灾难性的后果。笔者主要就创伤性AOD的致伤机制、分型和诊治论述如下，旨在加深对创伤性AOD的认识。 ? 创伤性AOD发病率及其致伤机制 ? 创伤性AOD在文献中多以病例分析的形式出现，但经尸体解剖研究证实，创伤性AOD占所有创伤性死亡患者的6%-8%，占所有创伤性颈椎损伤死亡患者的20%-30%。可见创伤性AOD发生率并不低。1908年Blackwood首先报告l例AOD患者，该患者在呼吸机辅助呼吸下生存34.67h。 ? Bucholz和Burkhead通过尸体解剖发现，颈椎外伤导致急性死亡的患者中约33%存在AOD，证明其并非罕见。Shamoun等指出，约l8%外伤致死的儿童患者中存在AOD。AOD幸存者大多数是儿童或青年。AOD主要是由高能量损伤所致，交通伤是最常见损伤原因，发生率为8%-31%。 ? 儿童创伤性AOD的发生率高于成人，因为儿童枕骨髁尚未发育完善且较平坦，而成人寰椎侧块上关节凹与枕骨髁下缘吻合组成寰枕关节，类似球窝关节起到一定的稳定作用，且儿童寰枕关节周围韧带较为松弛，关节稳定性较差，易脱位。随着交通伤的增加，CT、MRI等诊断手段应用的普及和对AOD认识水平的不断提高，创伤性AOD的临床报道也逐渐增多。 ? 寰枕关节不同于其他脊柱节段，其关节结构和韧带均较为特殊，其中韧带包括尖韧带、翼状韧带、副韧带、覆膜和十字韧带。寰枕关节有较大的活动度，尤其屈伸方向的活动度，屈伸运动范围为25°。枕骨髁凸型和寰椎侧块上关节面凹形结构相契合起到了一定的稳定作用，但是对寰枕关节稳定性起主要作用的是周围软组织，尤其是十字韧带、翼状韧带和覆膜。 ? 创伤性AOD的致伤机制主要与各种创伤引起的过伸、过屈和过度侧屈、压缩等有关，过度压缩常出现在高处坠落和重物压砸头部，该类创伤可导致枕骨髁骨折而形成创伤性AOD。过伸、过屈和过度侧屈常见于交通伤中，行人或驾乘人员遭受来自后方、前方和侧方车辆撞击时，可导致行人或驾乘人员出现颈部过伸、过屈和过度侧屈，从而引起AOD。至于创伤性AOD中具体韧带损伤程度和类型、骨折是否稳定，主要与损伤的受力方向和严重程度有关。 ? 创伤性AOD的分型 ? 寰枕关节结构的复杂性和特殊性，加之临床病例较为少见，使得创伤性AOD分型的相关文献较少，目前尚没有一种十分满意的分型方法。一种好的创伤性AOD分型方法不仅要能够包括所有脱位类型，还能够指导相应的临床治疗。 ? Traynelis等于1986年首次提出创伤性AOD的分型方法，该分型是以18例创伤性AOD患者为基础，依据枕骨髁相对寰椎脱位方向将创伤性AOD分为三型：I型为有轴向牵张；Ⅱ型为有向前半脱位或脱位；Ⅲ型为有向后半脱位或脱位。然而该分型饱受诟病，因为其包含的信息过少，不仅没有相应的临床指导作用，也没有包括侧方脱位、旋转脱位等脱位类型。 ? 使用该分型方法，往往使得部分创伤性AOD可同时属于多重类型的脱位。针对Traynelis等分型的不足，Bellabarba等和Horn等先后提出各自的分型方法。 ? Bellabarba等将创伤性AOD分为三型：I型是指没有明显不稳定，枕骨大孔前缘中点到枢椎体后侧皮质连线的距离(basion-axialinterval，BAI)-枕骨大孔前缘中点到齿突尖的距离(basion-densinterval，BDI)指标错位2mm，且诱发性牵引距离2mm；Ⅱ型是指有明显不稳定，BAI-BDI指标错位22mm；Ⅲ型是指损伤最严重的类型，BAI-BDI指标错位2mm。 ? Horn等将创伤性AOD分为两型：I型是指只有在MRI显示寰枕部韧带或寰枕关节囊有异常信号，其余CT指标如枕骨大孔前缘到寰椎后结节距离与寰椎前结节到枕骨大孔后缘距离的比值（Powers比值）、BDI、BAI、枕骨髁和寰椎上关节面之间的距离(occipitalcondyle-C1interval，CCI)等均正常；Ⅱ型是指在MRI上显示