田老师课件促排及黄体支持.docVIP

促排卵与黄体的支持治疗 大家好，（略） 今天要讲的是促排卵与黄体的支持治疗。 促排的药物有一般性用药： 第一：CC CC是首选用药也是最基本用药，仅适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵患者。对于高促性腺闭经的无排卵的患者，也就是常说的卵巢功能减退，早衰的患者不适用于CC来促排。 第二个口服药物是来曲唑。来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，通过抑制体内雄激素向雌激素的一个转化，降低体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑，垂体的负反馈作用，让内源性促性腺激素增加，促进卵泡的一个发育。大家都知道来曲唑是治疗乳腺癌的一个用药，但在药品说明书上及教课书上并没有标注是一个促排卵性用药，所以对于来曲唑的应用我们是要签知情同意书的。刚说的CC和来曲唑都是口服用药。那么对于注射用药了，有促性腺激素。促性腺激素适用于低促性腺激素及CC促排失败者，其相关制剂有：HMG ，FSH 及HCG 。FSH有国产的，还有进口的果那芬，这些都是属于促性腺激素，促性腺激素是促排卵中讲究的一个基本用药，先口服后肌注的一个原则。 第三种制剂就是GNRH。适用于下丘脑性无排卵的用药。 对于促排卵的有特殊用药的比如说溴隐亭，溴隐亭常用于闭经泌乳素综合症也就是高催乳素血症，还有强的松，适用于高睾酮血症或者说有抗体比如抗精子抗体阳性的患者可加点。强的松用药过程中了要注意用药剂量及撤药后反弹情况，我对强的松在临床上的使用是比较慎重的。有的人也喜欢用地塞米松。地塞米松的剂量是比较大的，所以对于高睾酮血症还是建议用强的松。其他的如二甲双胍和达英也被列为促排中的一个特殊用药。 那么刚刚讲的是促排卵的用药，现在讲促排方案： 促排方案有一般方案，首选是CC的应用：D3或D5天开始，从小剂量50mg始，QD×5天，在口服过程中要监测排卵情况，假如D5用药于D10天监测卵泡，卵泡成熟时加HCG5000u-10000u肌注，如果出现高反应就不加HCG，这里头的一个注意事项就是用CC的时候要注意一个子宫内膜的情况，必要时加补佳乐。这个方案就是CC+HCG方案，但在用CC时除了注意子宫内膜外，还需注意有20% - 25%的人具有耐CC的作用。如果连续使用3个周期的CC促排都失败者为耐CC。对CC耐药的一个处理有这么几种方式：1. 延长CC用药时间或加大剂量。对于最早期的促排卵，很少有HMG 和FSH 的时候，我也曾在D1始服CC，也有在月经来前第5天开始服。D1用可用到3-9天，所以说对于促排卵主要是个体化，看医生的灵活掌握，对CC耐药的可加量或者月经D1 或大约月经前第3天或第5天都可以用药的，可持续用药5-10天。06年了有一阶段，HMG缺乏的时候也就是断货，我就用CC促排就用这些方法促排的，效果也不错。因人而异吧，在用药过程中就看如何掌握这个分寸。所以CC可用到3片，刚开始1片，后用到3片，也可增加时间。第二个了，结合现在目前市场上出现了很多制剂，如FSH, HMG，GNRH, 如果促排时有CC耐药，除了加大剂量和延长时间外，第二个就是CC联合HMG 或FSH用药。我们知道HMG含FSH和LH，是一个合成剂，所以在促排卵的时候还是要注意用药剂量，防止卵巢过激综合征，所以说促排卵时一个是掌握好用药剂量，第二个是作为一个促排卵及内分泌医生，在促排过程中不能心急，心态要好，而且在促排之前要和患者签署知情同意书，要告知一定要定期检测卵泡，促排卵时间以及如果卵泡超过3个以上，要取消这个周期，这些都是要告知的。对于CC耐药还有一种情况，我们经常遇到，就是PCOS，也就是多囊卵巢综合症，遇到这种患者首先要看她有没有胰岛素抵抗，要减肥调整生活饮食习惯，要有一个前期的治疗，一般用达英-35预处理，达因-35预处理可以根据不同情况，比如说她的减肥的程度，看她到底肥胖还是消瘦，使用达因2-3周期甚至半年，预处理以后时机成熟给予促排卵治疗。促排卵还是首选CC，如效果不好再加大剂量，或选择CC+HMG， CC+FSH 给她促排。对于PCOS的患者可适当少量的加糖皮质激素，就是刚刚说的强的松，一般给他用药的量比较少，偶尔加7-10天，逐渐减量，糖皮质激素有的医生是常规用，我觉得这一块要注意防止股骨头坏死，在这方面也有这样的例子，我遇到一个患者，曾经在外院治疗PCOS，我也不知道当初这个医生是怎么想的。给患者用了3个月大剂量的地塞米松，患者突然停药后就发现腿疼，去诊治发现股骨头坏死，在医院大闹，后做了手术仍没愈合。官司打到现在。所以在用药过程中一定要注意药物的副作用和医疗原则。对于PCOS，其实在促排之前的一些预处理，比如达英的处理，降低睾酮的处理，以及如果有胰岛素抵抗的可用二甲双胍作为胰岛素的增敏剂，这样的话了效果是比较好的。促排卵的过程中