骨科脊柱及关节创伤围手术期的镇痛治疗病例分享.ppt

初级预防性疼痛治疗的方案: 在临床上术前我们多采用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔缓解在术前准备期间出现的疼痛，针对患者疼痛有较好的止痛效果，且安全性较高 术后及康复治疗疼痛的方案： 术后及康复治疗时我们也多使用：帕瑞昔布钠 40mg+依托考昔（+阿片类药物）缓解术后出现的疼痛及康复治疗时出现的疼痛。 为什么我们使用如此的疼痛治疗方案呢？ 骨科脊柱及关节创伤围手术期的镇痛治疗病例分享 新疆自治区人民医院 骨科中心 脊柱外科 王雷 病例 1 男性 62岁 车祸致左下肢肿痛，活动受限5小时 X线提示：左股骨干骨折 手术前给予完善术前检查 给予止痛等对症治疗 择期行手术治疗 手术治疗后，复查X线片 病例 2 69岁 女性 左膝关节疼痛伴活动受限6年余 X线提示 根据患者X线片提示诊断左膝关节骨关节炎 完善手术前准备后行全膝关节置换手术治疗 70岁 男性 腰部疼痛3年，加重伴双下肢无力5月 入院后完善影像学检查后诊断为：腰椎椎管狭窄症 给予对症治疗并做术前准备 择期手术治疗 病例 3 手术治疗后复查X线 遇到的问题？ 三位患者虽然病症、治疗、手术、预后及康复均不同，但都具有一个共同的症状：疼痛！！ 从入院前就诊来看，对以上三位患者造成不适的感觉就是疼痛，也可以说疼痛的剧烈程度，决定着许多患者前来就诊的诉求。 “能不能先让我不疼”、“疼得我走不动路”、“每天没有不疼的时候，非常不舒服”，由此可见，大多数患者的诉求首先就是解决疼痛。 所以，作为一名骨科医生，除了要给予病患必要的治疗外，帮助他们解决疼痛问题，也是一项必修的功课。 康复治疗 药物干预 基础治疗 基础治疗是治疗的基石。 基础治疗包括： 1、术前的初级预防及治疗。 2、术后的疼痛治疗及康复时的疼痛干预。 围手术期疼痛的治疗方案 围术期镇痛的新理念 围手术期镇痛≠手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化… 多模式镇痛三阶梯 NSAIDs为镇痛基础用药，贯穿三阶梯镇痛全程； 轻度疼痛：区域阻滞+NSAIDs ； 中度疼痛：区域阻滞+NSAIDs +PCA 重度疼痛：区域阻滞+NSAIDs+阿片类药物+ PCA NSAIDs药物因兼具镇痛和抗炎双重疗效而被列为首选药物； 选择性COX-2抑制剂因其不影响凝血功能和突出的安全性优势，被列为NSAIDS的优选； NSAIDs药物的发展 发现COX-1和COX-2 提出NSAID药物作用机理 1863 1971 1996 2002 水杨酸类问世 传统NSAIDs发展 选择性COX-2抑制剂 罗非昔布、塞来昔布 依托考昔 急速而持久的疗效 一项评价起效时间的研究显示11： 安康信? 24分钟即可缓解疼痛 安康信? 镇痛效果持续长达24小时 11. Malmstrom K, et al., Clin Ther, 2004;26(5):667-679. 达峰时间和半衰期 达峰时间 半衰期 依托考昔1 1 22 塞来昔布2 2-3 8-12 双氯芬酸钠(缓释)3 2-4 1-2.3 双氯芬酸钾(速释)4 1/3-1 1-2 布洛芬5 1-2 1.8-2 美洛昔康6 4.9-6 15-20 萘普生7 2-4 12-17 萘普生钠8 1-2 12-17 吲哚美辛9 0.5-2 3-11 尼美舒利10 1-3 2-5 强效缓解骨关节炎疼痛 两项为期26周的针对骨关节炎患者的临床研究表明14： 依托考昔30mg即等效于塞来昔布200mg b. TWA是指整个试验期间的平均治疗效果，整个研究期间任意给定时间点数