医疗文书的书写幻灯片.pptVIP

医疗文书的书写 主讲： 韩福琴 一、医疗文书的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 他人、自己每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 二、基本要求 1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言，土话。4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。 5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.基本要求 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员等。 8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名. 客观、真实、准确、及时、完整。这10个字就是病历书写的基本原则。门急诊病历书写内容及要求 1. 门急诊病历内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。? 2. 门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3. 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4. 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 5. 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 6. 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 住院病历书写内容及要求 俗称大病历 住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后24小时内完成。 三、住院病例示范 住院病历 姓名：花××出生地：山东省宁阳县 性别：女职业：退休会计 年龄：65岁入院日期：2002—10—12,10:00 民族：汉记录日期：2002—10—12,15:30 婚姻：已病史陈述人:患者本人 主诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。 现病史：病人于昨晚因口渴生吃西红柿一个，约2小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐5～6次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服胃舒平2片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨4点许仍感上腹部痛，有便意。排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，但无出汗、心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服胃舒平和止痛片，均无效。于上午9点送来我院急症室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急症室静脉推注利多卡因50mg后收住内科病房监护室。内容包括发展情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外科手术史。无输血及药物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难。 循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸皮肤瘙痒史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血等。 内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。 运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。 神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。 免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干黏膜多发溃疡等。 个人史：原籍出生，20年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地，均为短暂停留。有吸烟（每日约10支）和饮茶嗜好已15年。不饮酒。1997年2月退休，生活规律，很少体育锻炼，平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭关系和睦。 月经及婚育史：月经1751，经量中等，婚前有痛经史