一般护理记和危重护理记录书写.ppt

一般护理记录和危重护理记录书写 山西医科大学第二医院 护理部 薛 燕 护理病历的意义 1、病人诊治过程\护理过程的记录 2、法律证据 3、资料积累 定位： 客观病历 原则：1、 理解疾病及其诊疗方案和目标，逐条理解并确定医嘱的意义和要求，与各条医嘱对应，逐条回答执行情况和结果；不恰当、不明白、不清楚具体内容的医嘱要及时询问，避免错误. （例1，某专科护理常规 一级护理 产妇饮食 心电监护 持续低流量吸氧）。 2、 以病情观察、医嘱执行为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容。与医生及时沟通，保持与医疗行为的一致性。病情观察不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现. 3、 记录采用“三段式”：问题——处理——效果，针对问题，保持动态连续，不得因班次和人员更换而中断（例2，发热）。 4、 落实病历书写模板和护理常规。 病情变化时，按问题重要性，调整记录顺序：先紧急、后常规；先特殊、后一般；先目前状况、后其它状况。 5、 记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。（例5：生命体征正常；病情好转；发热，有伤口感染可能；与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。 6、描述忌语： 描述忌语