作业场所职业危害基本.docVIP

附件 青岛市职业危害基本 情况普查表 填报单位（盖章）： 填报日期： 2011年5月26日 青岛市安全生产监督管理局 二〇一一年二月制 一、被普查单位基本情况（必填表） 单位名称 　建厂时间 　 单位注册地址 　邮政编码 　 作业场所地址 　邮政编码 　 法定代表人 联系电话 注册类型 　 行业分类 　主管单位 企业年度产值(万元) 　资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫生管理机构 　 职业卫生管理机构 负责人 联系电话 　 职业卫生管理人数 　职业卫生管理人数　职业卫生管理人数 　 2010年在岗职工总人数 　其中：女工 　农民工 　参加职业危害培训总人数 　 接触职业危害总人数 　其中：女工 　农民工 　 高毒物品 无√ 有 若有，高毒物品名称 建设项目职业危害“三同时”评价和审核 有 无√ 职业危害因素作业外包、转移 有 无√ 职业健康防治制度和操作规程（10项） 有√ 不全 无 职业卫生知识培训 有√ 不全 无 职业危害因素检测评价 有√ 不规范 无 职业危害岗位现场警示标识 有√ 不规范 无 职业危害告知合同落实情况 有√ 不规范 无 职业卫生防护设施 有√ 不规范 无 个人防护用品 有√ 不规范 无 健康体检档案 有√ 不规范 无 职业病累计人数 　新增人数 　疑似人数 人数 体检总人数: 岗前　 岗中　 离岗　 填表人 联系电话 　 注： 二、被普查单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位 - - - - - - - - -  三、被普查单位存在职业病危害的作业场所 序号 作业场所 - - 四、作业场所职业病危害因素汇总表（重点行业除填写表一外，该表各项必填） 职业病危害因素检测机构 序号 职业病危害 因素名称 作业场所 危害来源 设备 状态 操作 方式 是否 隔离 接触职业病危害人数 浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 农民工人数 有（名称） 无 有（名称） 无 合计 （个） （个） （种） - - - （超标点数） （个） （个） 五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表（重点行业除填写表一、表四外，该表各项必填） 培训机构 体检机构 青岛市汇慈体检中心、401医院 序号 职业病危害 因素名称 接触职业病危害人数 职业卫生培训人数 2010年度体检人数 体检发现 异常人数 调离岗位人数 总人数 女工 农民工 岗前 岗中 离岗 - - - - - 521 3024 73 - - 《作业场所职业危害普查表》填报说明 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》GB/T4754－2002填报。 【】是。 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为年度。 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。 【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化