口腔病历书写规范cwh_培训课件.ppt

（四）颞下颌关节 （2）咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。 北京京州医疗集团 （四）颞下颌关节 　（3）下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。若张口受限，应记录其张口度， 一般分为三度： 　　轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2～3cm. 　　中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2cm. 　　重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。 （四）颞下颌关节 　 （4）在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。 北京京州医疗集团 （五）牙合 关系检查 　牙和牙合状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、牙合 关系异常。对牙合 关系的检查，应注牙合 曲线、牙合 面有无磨损、是否有创伤等，异常牙合关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、牙合 关系尤其应有准确、仔细的记录。 北京京州医疗集团 （六）?? 牙齿及牙周检查 牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。 颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点： 牙齿及牙周检查  牙齿及牙周检查 （1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。 （4）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。 （2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。 （3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。 （七）口腔颌面颈畸形检查 （八）颈部检查 46 85 69 20 32 除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。 70 65 有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。 北京京州医疗集团 口腔科病历举例 患者口述病史 患者陈三，男，32岁。右边后牙疼痛4天，右脸又红又肿，现在张不开口，只能放进一个筷子。以前也疼痛过，在某某医院看过，叫他拔除右下智慧牙，他拒绝了，吃了消炎药就不痛了，现在吃了2天消炎药没有效果，还越来越严重了，脸肿了，口又臭，所以跑来医院看。 北京京州医疗集团 病历二 患者口述病史 患者李四，男，7岁.右面肿痛2天。一年前摔跤把尖牙碰断了一部分，一直也没看过医生，5天前断的牙齿就开始痛，不过怕看医生，就没有和家人说，前天右脸就开始肿了，由于要上课，他家人就给了点消炎药吃，今天更加肿痛了，被家人带来医院。 北京京州医疗集团 BEIJING JINGZHOU MEDICAL GROUP CWH 北京京州医疗集团医管中心 全体起立合唱------《京州之歌》 北京京州医疗集团 医管中心 京州医学誓言 我志愿献身医学，恪守医德，尊师守纪，努力学习，精益求精，尊重同事，全面发展。为维护医术的圣洁和荣誉，恢复他人的健康，不辞艰辛，奋斗终生。 北京京州医疗集团 口腔科病历的规范书写 一般资料及病史 1 一般体格检查 2 专科检查 3 北京京州医疗集团 主诉 2004 家族史 一般资料及病史 既往史 常规资料 现病史 北京京州医疗集团 常规资料 青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。 由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。 有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。 某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。 姓名 年龄 性别 白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。 是每位患者的就诊身份 Click to add Text Click to add Text Click to add Text 民族 职业和劳动条件 出生地、成长地 主诉 本次就诊的主要症状、痛苦、体征 + 持续时间 例如：“左上后牙遇冷热痛 1 周”，“左舌缘溃烂3个月余”。 北京京州医疗集团 现病史 规范主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩 大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限