咯血、呕血与便血_培训课件.ppt

消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张 急性胃黏膜病变 胃癌 呕血的临床表现 1 2 3 4 呕血与黑便 失血性周围循环障碍 血液学改变 其他 呕血的临床表现 1 呕血与黑便 呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物 颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便 出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色 出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色 呕血的临床表现 2 失血性周围循环障碍 失血量占血容量10-20% 时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化 失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现 失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现 呕血的临床表现 3 血液学改变 血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据 贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况 呕血的临床表现 4 其他 24小时内出现低热，一般38.5℃，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关 血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症； 失血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症 ；严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭） 发热 氮质血症 呕血的伴随症状 1 2 3 4 5 上腹痛 肝脾肿大 黄疸 皮肤黏膜出血 其他 ?呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义? 6 头晕、黑矇、口渴、冷汗 呕血的伴随症状 1 上腹痛 中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡 呕血的伴随症状 2 肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血 肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌 呕血的伴随症状 3 黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起 黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等 呕血的伴随症状 4 皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关 见于感染性疾病、 血液病及重型肝炎 呕血的伴随症状 5 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变 在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂 呕血的伴随症状 6 头晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足 伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血 呕血的问诊要点 1 2 3 4 5 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 患者的一般情况 6 过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史 既往病与个人史 排除口腔、鼻咽部出血及咯血 大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入史 可以帮助推测出血的部位和速度 可作为估计出血量的参考 如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状 思考题 1 2 3 呕血（hematemesis）的定义 呕血的常见病因有哪些？ 如何从呕血的特点和临床表现来分析出血部位和出血量？ 便血（Hematochezia） 便血的定义 少量出血，每日5ml以下，不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血（occult blood ） 消化道出血，血液由肛门排出称为便血 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色 柏油便是指上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油而得名 便血的病因 1 2 3 下消化道疾病 上消化道疾病 全身性疾病 小肠疾病：肠结核、肠套叠、小肠肿瘤等 结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等 直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂等 肠道血管病变：血管瘤、血管畸形、遗传性毛细血管扩张症 血液病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症等 便血的临床表现 1 2 3 便血可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异 出血方式 便血颜色 隐血试验 隐血试验虽然敏感性高，但特异性不高，有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性 便血的性状 1 2 3 4 5 6 7 8 上消化道或小肠出血，肠内停留时间较长——柏油便 下消化道出血，出血量多——鲜红色，停留时间长——暗红色 肛门或肛管疾病出血，血色鲜红不与粪