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个体化机械通气撤机方法的临床观察摘要：目的 探讨重症患者机械通气过程中的撤机方法。方法 回顾27例达撤机标准的重症患者呼吸机撤离方案，排除外科术后、心肺复苏、支气管哮喘等短期机械通气患者（48h）。结果 27例患者中撤机失败4例，撤机方法包括自主呼吸试验、SIMV-PS法、PS法及间断停机法。结论 重症患者可因神经-肌肉疾病、慢性呼吸衰竭、营养不良、肺残存功能差、慢性心脏疾病、高龄等因素致撤机困难，临床需个体化采取多种撤机方法。关键词：重症；机械通气撤机困难；个体化现代呼吸支持技术的应用和发展抢救了许多重症患者的生命，但机械通气的应用也不可避免带来许多相关的并发症，因此如何顺利撤离呼吸机是每位重症医师在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中必须考虑的问题。所谓撤机过程（也称为脱机）是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。对于无基础肺疾病，短时间机械通气后病情就明显缓解的患者，撤机较为简单且容易成功，而对于许多存在慢性基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、神经-肌肉疾病、慢性心脏疾病、高龄、严重营养不良等的患者，撤机是一个复杂的、易于反复的、较困难的过程。本文通过回顾分析2012年9月～2014年9月我科需机械通气的重症患者撤机方案，旨在探讨重症患者机械通气过程中如何顺利撤机，现将结果报道如下。1 资料与方法1.1一般资料 患者年龄21～87岁，男18例，女9例，其中外伤性颅脑损伤9例，急性脑血管病6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重5例，闭合性胸部损伤2例，胃穿孔修补术后、食道癌术后肺部感染各1例，急性重型胰腺炎1例，扩心病猝死1例，肺栓塞并猝死1例。机械通气时间2～26d，行气管切开20例。排除外科术后、心肺复苏、支气管哮喘等短期机械通气患者（48h）。1.2呼吸机撤离筛查标准1.2.1临床表现评估 适当的咳嗽能力；没有过多的气道分泌物；导致患者气管插管的急性期病情已经缓解或明显改善。1.2.2客观测定 ①足够的氧合（吸入氧浓度≤40%、氧饱和度90%或氧合指数≥150 mmHg，呼气末正压≤8cmH2O）；②心血管状况稳定（心率5ml/kg，肺活量10ml/kg，呼吸指数≤105次/（min?L），没有明显呼吸性酸中毒；⑤适当的意识状态：未用或在用镇静剂情况下，有适当的意识水平或患者的神经系统功能状况稳定[1]。1.3脱机失败标准 当患者首次自主呼吸试验未通过或患者脱机拔管后48h需再插管即定义为脱机失败[2]。2 结果27例患者撤机方法分别为：自主呼吸试验（SBT）脱机20例，间断停机法5例，SIMV+PS（同步间歇指令通气+压力支持）撤机法2例。达脱机失败标准4例，分别采用压力支持自主呼吸模式以及间断停机措施，最终成功撤机3例；1例因心跳骤停而死亡。3 讨论机械通气的原因主要是由于呼吸泵功能绝对或相对减弱，以至于不能满足呼吸负荷的相对或绝对增加，需要一定的机械通气辅助才能使呼吸泵功能和呼吸负荷之间达到一种新的平衡。随着导致呼吸负荷的各种因素被逐步解除或明显改善，患者的呼吸能力又足以克服呼吸阻力，独立完成自主呼吸，就不再需要机械通气，此时就应考虑尽早撤机。常用撤机法包括：直接停机、T管法、间断停机法、SIMV（同步间歇指令通气）法、PS（压力支持）法、SIMV+PS法，目前比较推崇的是自主呼吸试验。Esteban等对546例患者研究显示，有84%耐受SBT的患者撤机成功。其它研究也证实了能耐受SBT的患者撤机成功率在96%～77%[3]。对于长期机械通气（一般指21d以上）的患者，通过SBT判断撤机的准确度较差，因为患者常存在呼吸肌废用性萎缩和肌无力 ，特别是耐力下降更为显著，即使通过SBT，撤机后维持自主呼吸的时间可能也较短。此时强化呼吸肌肌力和耐力锻炼则更有利于撤机成功[4]。外科术后、心肺复苏、支气管哮喘、药物、电解质紊乱等短期机械通气患者（48h），致机械通气因素多为一过性异常，经适当处理后多会迅速改善，比较容易脱机。因此我科对于机械通气时间长、可能合并呼吸肌无力、呼吸肌萎缩的患者采取个体化撤机方案，而不是单纯依据自主呼吸试验；因中枢神经系统疾病、估计短期（1w）不能撤离呼吸机的患者，选择行气管切开，当达到脱机标准时采取保留气管套管脱机法。27例患者中通过自主呼吸试验（SBT）脱机20例，间断停机法5例，SIMV+PS（同步间歇指令通气+压力支持）撤机法2例。达上述脱机失败标准4例，分别采用压力支持自主呼吸模式以及间断停机措施，最终成功撤机3例；1例因心跳骤停而死亡。其中2例均存在基础肺疾病及气道阻塞性疾病，导致呼吸衰竭发生和加重的因素主要是感染、气道阻塞、呼吸机疲劳、营养不良，这些因素多共同作用，处理较困难。即使完全控制诱发因素，肺功能也不能恢复正常，甚至达不到基础水平，容易发生呼吸机依耐和撤机困