急诊工作方法幻灯片.ppt

急诊工作与急诊方法 一、急诊就诊时病情危重程度的判定 急诊就诊的病人约10-20%是真正的急症； 首位、最重要和必须明确解决的问题—是否有生命危险： ①主诉-分清病人总体类别； ②生命体征-最可靠客观、最为有用； ③ 望、触、叩、听-确定威胁生命的因素。 一、急诊就诊时病情危重程度的判定 一旦确定危险因素立即转入逆转危险因素； 排除了明确威胁病人的直接危险因素后，从可能发生最严重的情况入手系统阐述鉴别诊断来解释病人目前的情况； 鉴别诊断常规考虑最常见的或统计学上最可能出现的情况。 明确诊断的病人给予常规医嘱，并对病人潜在的并发症予以提醒。 二、从急症症状识别和判断疾病的危险程度 ⒈ 昏迷和意识障碍：被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。 原因：TIPS-AEIOU TIPS T 创伤（trauma）体温(temperature) I 感染（中枢或全身性infection） P 精神病学(psychiatric) S 空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克(以S开头) 二、从急症症状识别和判断疾病的危险程度 AEIOU ：元音（各病症分别以AEIOU开头） A 酒精或其他药物中毒 E 内分泌外分泌，电解质 I 胰岛素（糖尿病） O 氧缺少，阿片制剂 U 尿毒症 Glascow昏迷计分表 生命体征 体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢； 降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象 呼吸 快：缺氧 慢：代谢性酸中毒 血压 低：休克或脓毒症 高：颅内压升高，或高血压脑病 昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射—颅内高压 类型 去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害； 去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害。 检查 眼睛位置、反应和反射：①眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；②眼睛向两边移动提示脑干完好。 瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度 ①眼头运动；②眼前庭试验（冷热实验）。 癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损； 低氧、肺感染：摄胸片； 头颅疾患：拍CT片； 代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨； 腰穿 时机和指征：疑为脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内化脓或感染应先作CT，CT正常时再作腰穿，怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT. ⒉ 胸痛 胸痛的原因难以肯定，因为： ①各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛； ②胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比； ③疼痛部位与疾病部位不一致； ④阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大； ⑤可能不只一种疾病。 ⒉ 胸痛 牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛； 危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂； 评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式； 最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测。 ⒉ 胸痛-体征 列文氏征-病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。 库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。 呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。 呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。 ⒉ 胸痛-体征 体温升高：心包炎或肺炎。 二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全。 心包摩擦音：心包炎。 双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉留。 ⒉ 胸痛-实验室检查 心电图： 相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI S-Ⅰ,Q- Ⅲ 、T- Ⅲ:肺栓塞。 胸片： 气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉留； 一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞； 纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂。 ⒉ 胸痛-实验室检查 心肌酶谱：CK-MB在2-4小时升高提示心梗。 动脉血气：有助于肺栓塞。 动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层； 肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞； 水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂。 ⒊ 晕厥 定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位。 原因： ①中枢神经系统功能不全（head） H 低氧（Hypoxia） 低血糖 (hypoglycemia ） E 癫痫（Epilepsy） A 焦虑（Anxiety）