慢性心衰的治疗进展_幻灯片2幻灯片.ppt

慢性心衰的诊疗进展 中南大学湘雅医院心内科 张赛丹 一、心力衰竭的流行病学 随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心血管病增多，心力衰竭的患病率正逐渐升高。 国内：2000亚洲心血管病国际协作研究在我国的调查显示：35-74岁成年人中患病率为0.9%，按这个比例，我国有心衰患者约400万。病因第一位为冠心病（55.7%），第二位是高血压（13.9%），第三是风湿性心脏瓣膜病（8.9%）。女性多于男性,北方高于南方，城市高于农村。 二、心衰发生发展机制认识的演变 以往----慢性心力衰竭是一不可逆的终末期过程。 目前----慢性衰竭心脏结构功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学改善。 50-80年代 ┍┅ 前负荷 病理生理研究集中于 ╋┅ 后负荷 血流动力学异常 ┗┅ 心肌收缩力 ┏┅心输出量(CO) 治疗则针对 ╋┅射血分数(EF) 血流动力学参数 ╋┅肺毛细血管楔嵌压(PWCP) ┗┅外周血管阻力 根据上述参数评价药物作用 80年代后期 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素（RAS）激活 心率↑→心排量↑ 血管收缩 → BP↑ 血压↑→保证重要 水钠储留 器官血液供应 心率↑--心肌氧耗↑┅┓ 血管收缩后负荷↑ ┅╋ 血流动力学恶化 水钠潴留前负荷↑ ┅┛ 对心肌直接毒性作用┄』 (如肾上腺素高浓度) 90年代至今 ：明确了心脏重塑是心衰发 生发展的基本机制。 去甲肾 ┅┅┓ ATⅡ ┇ 循环及组织中水平↑ 醛固酮 ╋ 慢性激活促进心肌重塑┓ 加压素 ┇ 心肌损伤、心功能恶化┇ 内皮素 ┇ ┇ 肿瘤坏死因子┛ ┇ ┕┅┅┅┅┅┅ 激活 ←┅┅┅┅┅┙ 心肌重塑的基本分子生物学特征是： (1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大导致心肌细胞收缩功能降低，寿命缩短。 (2)心肌细胞凋亡：各种病因引起的心力衰竭均证实有心肌细胞凋亡，是心功能从代偿走向失代偿的转折点。 (3)心肌细胞外基质(ECM)变化：胶原纤维过度沉积或降解增加。 三．心衰治疗决策的演变 大致分为三个阶段 (一)50-80年代：纠正血流动力学异常 强心：洋地黄---唯一不增加死亡 率的正性肌力药 β受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂： 短期有效，但长期使用增加死亡 率，导致心律失常、猝死增加。 利尿： 神经内分泌激活 水盐、电解质紊乱 扩血管： 神经内分泌激活——水钠储留 上述措施改善血流动力学，缓解症状，不减少再住院及死亡率，对生存期无影响。 (二)90年代--2001年：修复心肌的生物学性质 90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。 因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 A.抗交感——β阻剂：急性给药时，负性肌力作用抑制心功能，长期治疗(≥3个月)时，其作用却与急性效应截然相反，可改善内源性心肌功能。国际上多个对照、随机、双盲临床试验证实了β阻剂不仅降低死亡率、住院率，特别还能降低猝死率。 B. 抑制RAAS系统 ——ACEI：20世纪80年代中期报道卡托普利治疗心衰最初是作为血管扩张剂应用于心衰，随着神经内分泌激活不利于慢性心衰的概念逐步被认可，ACEI作为能降低心衰死亡率的第一类神经内分泌拮抗剂的地位亦已被确认，并在国内广泛应用， 此后，培哚