直肠肛管解剖幻灯片.ppt

直肠肛管解剖 王 竞 中国医科大学附属第一医院 肛肠外科局部解剖与手术学教研室 直 肠 直 肠 概 述 矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞（Houston瓣） 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜 毗 邻 直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹 直肠筋膜 直肠固有筋膜 直肠侧韧带 骶前筋膜 直肠骶骨筋膜 直肠固有筋膜 直肠侧韧带 25％有直肠中动脉的细小分支通过 直肠松动术扯裂侧韧带伴有25%的出血危险性 理论上，蒂结扎术要保留侧面直肠系膜组织，癌手术后这样做可能会限制侧面或直肠系膜边缘的充分性和完整性 骶前筋膜Waldeyer筋膜 手术分离至此易于引起骶前静脉损伤 直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%～7.0% 肛 管 定义 解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm 外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm 平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm 向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角（或肛直角) 肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊 肛柱 肛管内面6～10条纵行的粘膜皱襞 肛瓣 各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，6～12个 肛窦　 肛柱与肛瓣围成的小隐窝，，窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口 肛乳头 是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起 乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而异，存在着个体差异 出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头 若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉 肛 垫 肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫） 肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块 正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用 如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔 原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点） 痔 混合痔 外科学肛管的4个界限 肛门缘 括约肌间沟（肛白线,Hilton line） 齿线 肛管直肠线 肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限 括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟 齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线 齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫肛门梳（栉膜带） 栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是肛管的正常结构。 栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区。 栉膜带是60年前麦氏（Miles）作为肛裂的病因学说而提出来的。他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下结缔组织增生，形成一条环形纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。麦氏（Miles）称此纤维组织带为“栉膜带”。目前，实验证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解。新近国外出版的教科书上，“栉膜带”这个名词已不复出现 肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管直肠线的位置。 肛管直肠肌肉 肛门内括约肌 为不随意肌，受植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏 主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用 肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁 联合性纵行肌 构成： 直肠纵肌的延长 肛提肌悬带 外括约肌顶环的延长 联合纵肌 向内侧穿过内括约肌层，分布在肛管内皮形成非常薄的纤维肌束而固定栉膜，也称做Treiti韧带 分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维 在内外括约肌之间纵行向下，分布在外括肌的皮下部和浅部，形成结缔组织性纤维隔膜，将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙 穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定，也叫做肛门皱皮肌，纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢。 联合纵肌的功能 固定痔血管丛和肌肉、肛管和皮肤，协助括约功能 沙瑞夫（Sharif）认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口 哈斯（Haas）和福克斯（Fox）认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏，并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生 抑制脓毒症扩散，隔