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胸腰椎骨折临床路径 一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腰椎骨折（ICD-？）行椎体成形术（ICD-9-CM-？） （二）诊断依据。 参照《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）（1）病史：外伤史。体检有明确体征：疼痛、活动受限。辅助检查：X线骨折。 C类：安全带骨折(4) D类：骨折脱位二、胸腰椎骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸腰椎骨折（ICD-？） 行椎体成形术（ICD-？） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 卧床休息 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估 决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 卧床休息 术前抗骨质疏松治疗 临时医嘱： 血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图 胸腰椎正侧位X线片+CT+MRI 长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 卧床休息 术前抗骨质疏松治疗 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱：准备在局麻下行椎体成形术 术前清淡饮食 术前抗生素皮试 术区备皮 其他特殊医嘱 主要护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第1-3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1日） 住院第5天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 抗生素 抗骨质疏松治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在局麻下行椎体成形术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 镇痛等对症处理 急查血常规 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 抗生素 抗骨质疏松治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理 摄胸腰椎正侧位片 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 抗生素 抗骨质疏松治疗 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药 镇痛等对症处理 主要护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 （术后第3日） 住院第7天 （术后第4日） 住院第8-14天 （术后第5-11日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点