肾结石临床路小径.docVIP

肾结石临床路径 一、肾结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。 （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著） 1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）； 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0, N13.201肾结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸部X线平片、心电图。 2.根据患者病情可选择项目：腹部X线平片、泌尿系静脉造影、顺行肾盂-输尿管造影、泌尿系超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 （八）手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。 3.术中用药：麻醉用药，术前半小时应用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目包括血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.肾造瘘无漏尿。 3.D-J管位置正常。 （十一）变异及原因分析 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 （十二）参考费用标准：8000-12000元。 二、肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤10天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成病历及上级医师查房 完成医嘱 向患者及家属交代围手术期注意事项 签署手术知情同意书 术前预防用抗菌药物 手术 术后标本送结石分析 术后向患者及家属交待病情及注意事项 完成术后病程记录及手术记录 观察病情 瞩患者下地活动，拍腹部平片 上级医师查房 完成病程记录 嘱患者多饮水 重 点 医 嘱 长期医嘱： 泌尿外科疾病护理常规 三级护理 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血型 感染筛查、凝血功能 胸部X线平片、心电图 手术医嘱 手术用抗菌药物 备术中使用尿管、D-J管 长期医嘱： PCNL术后护理常规 一级护理 6小时后恢复术前饮食 6小时后恢复基础用药 肾造瘘管接无菌袋 尿管接无菌袋 临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂 长期医嘱： 二级护理 夹闭肾造瘘管 临时医嘱： 输液 静脉使用抗菌药物 酌情使用止血药 必要时使用抑酸剂 主要 护理 工作 入院介绍 相关检查指导 术前常规准备及注意实现 手术体位练习指导 麻醉后注意事项及病情观察 术后引流管护理方法 术后饮食饮水指导 术后生活指导 病情观察 术后饮食饮水指导 术后活动指导 指导引流管护理方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名