15 肝功能不全课件.pptVIP

肝功能衰竭 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液 血容量↓ 肾血流量↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑ 门脉高压 内脏血流↑ 激肽释放酶↓缓激肽↓ PGE2 ↓ TXA2↑ 内毒素 假性神经递质 功能性肾衰竭 　肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图 患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，10天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，急诊入院。体检：体温37.8℃，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。实验室检查：RBC2.98×10１２/L，Hb88g/L，WBC9.6×10９/L，分类正常，HBAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球蛋白39.6g/L,血氨96umol/L,〔K+〕4mmol/L,〔Na+〕136mmol/L,〔Cl-〕103mmol/L ，血气分析pH7.48，PaCO２3.55kPa(26.6mmHg)，〔HCO-3〕19.3mmol/L。入院后经止血不再呕血，因有低蛋白血症和贫血而给予输血，家人给予高蛋白饮食。5天后，病人突然出现意识模糊，言语错乱，1天后昏迷。经乳果糖灌肠、静滴左旋多巴和复方支链氨 基酸，2天后神智恢复。其后常有类似发作，有时因饮用鸡汤而引起，发作间歇神智清楚， 对发作情况无法回忆，以后又排黑便4次。3周后病人又突然大量呕血，经抢救无效而死亡。 [思考题](1)正常的肝功能主要有哪些？此病人有哪些肝功能损害表现？ 其依据是什么？(2)病人出现精神神经症状的原因是什么？诱因有哪些？(3)病人的血氨为什么会升高？其危害是什么？(4)病人出现了哪些类型的酸碱平衡紊乱？你是如何判断的？(5) 病人为什么会出现水肿的表现?(6)病人的饮食是否合理？为什么？(7)对病人治疗方法的依据是什么？ * * * （五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍 肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）：占肝细胞总数0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核心小泡。 致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等 核心小泡含有强杀伤性物质 黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用 第二节 肝性脑病 【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。 一、肝性脑病的病因与分类 病因 机理 分类 急性严重肝病 肝脏不能处理 毒性代谢产物 内源性脑病 慢性肝病 伴门-体分流 毒性产物绕过肝脏 外源性脑病 物质代谢障碍 凝血功能障碍 免疫功能障碍 黄疸 生物转化障碍 早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态 　　　　 肝性脑病的分期 二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。 ◆氨中毒学说 ◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说 ◆γ－氨基丁酸学说 1.生理情况下体内氨的来源 ①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 ②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 ③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 ④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨 2.氨的清除 ①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外 ②肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出 （一）氨中毒学说 NH3 + H+ NH4+ 脂溶性 水溶性 ② Others 尿素 尿素酶 氨基酸 氧化酶 NH3 NH4+ H+ OH- 粪 鸟AA 循环 尿素 尿素 腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 ⑴Generation ① Intestine ② Kidney ③ Muscle ⑵Clearance ① Urea Cycle ② Others 　　　 正常人血氨的来源与去路 NH3 肝脏鸟氨酸循环 鸟氨酸 瓜氨酸 精氨酸 尿素 （ 2NH3+CO2→尿素+H2O 消耗 4ATP） NH3 NH3 ATP 产生增多 ①肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌↓）→细菌↑→分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②肝肾综合征→氮质血症→胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶作用→产氨↑↑ ③上消化道出血→蛋白质在肠道内细菌作用下产氨↑ ④肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解↑ ⑤肾脏产生少量氨 ⑥肠道pH的影响 血氨增高的原因 pH↑ pH↓ NH4+ NH3 氨清除不足