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第六部分：相关记录 附件一：各类考核表及作业票 郯城中联水泥有限公司 动土施工申请会签表 ?R--035 申请部门： 施工负责人： 施工地点： 施工起止时间： 月 日 时至上 月 日 时 施工项目、动土范围、内容、方式(包括深度、面积)： ? 项目负责人： ?风险分析： ?地下管道 □ 地下隐蔽设施 □ 坍塌掩 埋□ 有毒、有害气体 □ 人员跌落 □ 动土安全措施(包括围栏、警告标志、夜间警告灯等)： ? ??? ? 施工负责人： 施工地段管辖部门意见： 设备保障部意见： 调度部门意见： ??? 安全部门审批意见： 备注：必须经以上部门会签后方可施工，如有违反规定者，扣罚100——10000元 郯城中联临时用电作业许可证 TCAH-001 申请作业部门 工程名称 施工部门 施工地点 用电设备及功率 电源接入点 工作电压 临时用电人 临时用电时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签字 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的电源、电器元件和线路达到相应的防爆等级要求 3 临时用电的单项和混用线路采用五线制 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 7 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他补充 安全措施 临时用电部门 调度部门意见 设备保障部意见 安全部门意见 郯城中联水泥有限公司受限空间进入许可证 TCAH-002 编号： 工作描述（包括设备、工作内容）： 气体分析结果： 施工部门： 受影响相关方： 确认人签字： 相关方签字： 有效期: 从_____年___月___日__________时 到_____年___月___日__________时 危险工作类型 □ 焊接 □ 切削 ( 用电 ( 燃烧 ( 打磨 ( 喷涂 ( 明火 ( 钻孔 ( 蒸煮 ( 化学清洗 ( 撞击 ( 挖掘 ( 压力吹扫 ( 其它 ( 危害识别 □爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □挥发性物质 □高压气体/液体 □有毒有害化学品 □高温/低温 □触电 □惰性气体 □噪音 □产生火花／静电 □旋转设备 □机械储能 □蒸汽 □淹没/埋没 □坠落 □辐射 □空间内活动受限 □其它（请注明） 安全准备 (通风设施 (新鲜空气面罩 (安全带 (逃离路线 (防尘面具 (连裤工作服 (连在入口点的救生索 (橡胶手套 (防酸头罩 (面罩 (雨衣 (布质颈脖覆盖物 (化学防护 (通讯设备 (护耳 (防火设备 (救援计划 (其它辅助品位置 (检测仪 ( (列出其它要求 ( ( ( 安全措施确认 设备隔离 设备清理 用电安全 防火安全 (停止传送 (锁和标签 (断开或盲板隔离 (张贴工作警告标志 (工作区域围栏或警戒线 (预防外部危险 ( (蒸煮 (吹扫置换 (清污 (泄漏检测 (内部观察 (化学清理 ( (断开电路 (上锁挂签测试 (安全电压工具、照明 (防爆设备、工具 (接地和漏电保护 (绝缘工具 (焊接电弧保护 ( (区域报警信号 (展开灭火水龙带 (保持区域湿润 (盖上工业下水道井盖 (CO2灭火器 (干粉灭火器 (防火服 (消防车 调度部门签字： 安全部门签字： TCAH-003 郯城中联水泥有限公司 厂区动火作业许可证 动火地点： 动火类型： 特殊动火 ( 一级动火 ( 二级动火 ( 气体分析： 动火执行人： 动火负责人： 动火时间： 年 月 日 时