医疗保险政策简要说明.docVIP

医疗保险相关政策简要说明 为了让大家进一步了解济南市基本医疗保险有关政策，现就相关规定进行简要说明，希望对您有所帮助。 基本医疗保险费的缴费比例 基本医疗保险费由个人缴费和企业缴费两部分构成。缴费的基数是员工上月应发工资总额。个人按基数的2%缴费，企业按基数的8% 缴费。 基本医疗保险费的划分 个人和企业缴纳的基本医疗保险费，按用途分为两部分。 个人缴费总额和企业缴费中的一部分划归个人账户，称为“个人医疗账户金”。 个人医疗账户金存入个人社会保障卡（医保卡）归个人使用。 企业缴费中的其余部分进入医保“社会统筹基金”。 个人医疗账户金的用途 参加基本医疗保险后，一般医疗费可由社会保障卡（医保卡）支付。如普通门（急）诊费、定点零售药店购药费、非门诊规定病种医疗费等。但是，医保卡支付仅限于在医保缴费地使用，即仅限于在济南使用。 社会统筹金的用途 统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。 统筹基金支付的医疗费包括住院和门诊时发生的部分医疗费。 不包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（三大目录）以外的费用，和“三大目录”内需要个人支付部分的费用。 起付标准和最高限额 社会统筹基金支付医疗费，有起付标准和最高限额的规定。参保人员住院年度医疗费累计不超过起付标准的，由社会保障卡（医保卡）支付或个人现金支付。济南市《城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，起付标准为：一级医疗机构400元；二级医疗机构700元；三级医疗机构1000元。基本医疗保险基金的最高支付限额为9万元。 统筹基金支付比例 在职参保人在一个医疗年度内（当年的4月1日至次年的3月31日），发生的住院和门诊规定病种的医疗费用，超过起付标准部分，统筹基金按比例支付。 统筹基金按照分段计算标准见下表。 档次 分档区间 统筹支付 个人（医保卡）支付 1 0～起付线 0% 100% 2 起付线～10000 85% 15% 3 10000～封顶线 88% 12% 举例： 小王为某单位在职职工，参加了济南市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院，医疗费用为9760元。其中三大目录外费用为200元，乙类药品费用2000元（自付比例为15%），问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？ 分析： ①、计算统筹基金支付前，先扣除个人自负费用： 目录外费用：200元，乙类药品个人自负：2000×15%=300（元） 个人自付费用合计：200+300=500（元） ②、进入统筹计算范围内的费用为：9760-500=9260（元） ③、分段计算个人自负费用： 起付标准：小王住的是二级医疗机构，起付标准700元，小王为在职职工，起付标准至10000元以下个人自负15%， 即：（9260-700）×15%=1284（元） 统筹基金计算范围内个人自负费用合计：700+1284=1984（元） ④、小王个人自负费用是：计算统筹基金支付前扣除的个人自负部分，加统筹基金计算范围内个人自负部分，即：500+1984=2484 小王该自负医疗费2484元，统筹基金支付：9760-2484=7276（元） 门诊规定病种 少数门诊大病、慢性病患者，需要长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高。为减轻个人负担，医保将这类病种挑选出来，由统筹基金支付一部分医疗费。这类病种称之为门诊规定病种。 门诊规定病种也设立起付标准，济南市规定的起付标准是400元。超出起付标准的医疗费，同住院一样，由统筹基金按照分段计算的标准支付。 参保人患有门诊规定病种，应该办理《门规医疗证》。 就诊时，凭《门规医疗证》与社会保障卡（医保卡）到定点医疗机构或社区定点卫生服务机构看病，方能享有门诊规定病种的优惠。 办理《门规医疗证》的手续 申请：参保人到参保企业填写《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》和《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》，并提交近期一寸彩色免冠照片两张。 查体：参保企业将申请交医保机构，并根据其安排通知参保人携带近一年病例和查体费用（自费），按时到规定医院查体。 审批：医保机构审核通过后，参保企业到医保机构办理门规医疗证。 异地安置 常驻外地（指长期在外地居住或预计居住一年以上的）人员在济南以外的地区就医，必须办理异地安置手续，才能享受医保待遇。 办理异地安置手续的程序 常驻外地人员到达外地（项目部）一个月内，应在当地选择一所当地医保定点医院作为就诊医院。 提交相关材料。包括：人员名单、身份证号、居住地址、安置医院的名称、级别、地址、联系电话、到达驻地时间等。由人力资源部到医保机构办理异地安置手续。 办理异地安置应注意的几个问题 办理异地安置手续后，一般一年内不得变更。 办理异地安置手续的员工，在批准的规定医院就医，医疗费用先由个人