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ERCP400例体会 插管 插管成功与否是ERCP成功的关键，尽管插管技术不断提高，但仍有5%-10%的插管失败。 总体来讲，恶性梗阻性黄疸插管要难于结石等良性疾病，同时，不同的乳头形态亦有难易之分。 我们采用四步法进行胆管插管： 导管（弓形刀）带导丝插管，胆管插管不成功，亦不能进入胰管，则直接针刀开窗；如果进入胰管，则胰管占据法插管；如不成功，则经胰管切开乳头缩短共同通道，如仍不成功，最后采用针刀开窗进行插管。 对于偏平乳头无法行针刀开窗的患者，插管失败后5天待乳头水肿减轻后可再次尝试。 EST和EPBD 内镜下乳头括约肌切开术(EST) 1974年Prof.Kawai ＆ Classen（第1例ES) 经内镜乳头气囊扩张术 (EPBD) 1982年Staritz 率先应用直径1.0cm气囊 出血穿孔几率小 保留括约肌功能 小切开+球囊扩张 有助于插入扩张气囊，保证气囊的扩张方向，减轻对胰腺的刺激； 扩张乳头括约肌及胆总管下段，提供足够的结石排出通道；缩短操作时间，减少机械碎石使用 切开不超过第一个缠头皱襞，乳头裂开状，扩张时间额定压力2min 乳头小切开+球囊扩张在术后胆肠反流方面明显低于单纯乳头大切开； 不增加胰腺炎发生率 病例分享 病例1 胰头癌 男性患者，70岁，腹痛伴皮肤、巩膜黄染10天入院。 既往体健 查体：剑突下轻压痛 实验室检查：白细胞6.88×109，直接胆红素43umol/L， CA-199 143.26U/ml，铁蛋白1431ug/L 影像学检查：上腹部强化CT及MRCP：胰头占位，胆总管、胰管扩张。 诊断：胰头癌 术前检查 治疗：行ERCP胆管胰管双支架,胰管内放置5Fr、6cm，胆管内放置10Fr，8cm支架 术后3天复查直接胆红素24.5umol/L，2周复查胆红素恢复正常，腹痛缓解。 病例2 慢性胰腺炎 女性患者，17岁，反复发作上腹痛半年加重3天入院。 既往：16年前因胆总管囊肿行胆总管囊肿切除、胆囊切除、胆肠吻合术。 实验室检查：白细胞7.43×109，直接胆红素3.7umol/L， CA-199 48.46U/ml，血淀粉酶360U/L，尿淀粉酶603U/L 影像学检查外院CT：胆总管末端结石。 诊断：胆总管结石 胰腺炎 胆总管囊肿术后 治疗：ERCP胰管支架置入术 术后腹痛消失，饮食改善。1个月复查支架位置可，半年后复查胰管支架消失，胆结石消失。 误诊病例 男性患者，41岁，腹胀1年，加重伴皮肤、巩膜黄染10天入院。 既往体健。 查体：皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛。 实验室检查： 白细胞6.99×109，中性粒细胞75.8%，直接胆红素49.3umol/L，ALT720U/L，GGT1826U/L， CA-199 871.7U/ml，铁蛋白613.5ug/L 。 影像学检查：MRCP：肝内外胆管扩张 胆总管结石 诊断：梗阻性黄疸 胆总管结石 ERCP过程：导丝进入胆总管末端反复尝试不能进入胆管上段，而且胆道出血。 行上腹部强化CT：考虑胆总管末端占位 行胰十二指肠切除，病理示胆总管腺癌，中-高分化。 漏诊病例 男性患者，71岁，间断性右上腹疼痛5天入院。 既往8年前行胆囊切除术。 查体：右上腹压痛。 实验室检查： 白细胞6.36×109，直接胆红素5.6umol/L，消化系肿瘤标记物未见异常。 影像学检查：CT示胆总管结石 诊断：胆总管结石 胆囊切除术后 出院时造影 出院后第3天再次出现腹痛入院。 超声内镜检查示胆总管末端点状高回声。 二次行ERCP治疗，术中造影未见充盈缺损，无结石取出。 住院期间出现腹痛，查心电图示ST-T改变。 心内科会诊后考虑不稳定型心绞痛 冠脉造影示前降支开口至近端管状80%狭窄，回旋支变细，放置支架治疗，好转出院。 并发症情况 死亡一例 患者79岁男性，上腹部疼痛4天、皮肤巩膜黄染1天入院 既往高血压病史10年 查体：皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛，心率115次/分，血压130/90mmHg。 实验室检查： 白细胞25.01×109，中性粒细胞95.1%，血红蛋白 浓度103g/L，直接胆红素65.7umol/L，ALT77U/L， GGT1008U/L， K3.26mmol/L，Na131mmol/L，葡萄糖 2.34mmol/L 。