张云刚-痉挛的评估与对策.ppt

痉挛的评估与对策 张云刚 1、痉挛定义 2、痉挛表现 3、痉挛利弊 4、痉挛诱因 5、痉挛评定 6、痉挛预防与治疗 一、痉挛的定义 痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，并伴有腱反射亢进。是肌张力增高的一种形式。 牵张反射：肌肉受到牵拉后出现的反射性收缩。是脊髓反射，中风后肌痉挛，是上运动神经元损伤后，下运动神经元失去高级中枢控制后所造成的，称之为释放症状。即：脊髓在失去大脑控制后，牵张反射增强。 肌张力 肌张力：是肌肉组织在静息状态下的一种持续的微小的收缩。 包括：1、肢体物理惯性。2、肌肉、结缔组织内在的机械弹性。3、神经性因素（紧张性牵张反射） 肌张力异常包括：痉挛、僵硬肌张力迟缓、肌张力障碍。 二、痉挛的表现 肌张力增高 腱反射亢进 对叩击反应范围增加——临近肌肉 踝阵挛 髌阵挛 脑卒中痉挛表现 早期表现为迟缓性瘫痪，即肌张力减低、腱反射减弱或消失、病理反射阴性，随病程的进展，逐渐发展为痉挛性瘫痪，表现为肌张力增加、腱反射活跃或亢进、病理反射阳性。 一般中风后两周肌张力开始增高，并逐渐超过正常水平，少数患者肌张力增加较晚，甚至始终表现为迟缓性瘫痪。 脑卒中肌痉挛的临床表现 上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式。双上肢屈肌张力增加，表现为上肢屈肘、屈指肌张力增高，下肢伸肌张力增加，表现为伸膝，足跖屈。但随病程的发展逐渐出现屈膝、足跖屈、和内收肌张力增加，表现为屈膝、足下垂和下肢内收，尤其是长期卧床的病人更为明显。 痉挛的利与弊 弊：压疮、运动受限、肢体畸形、不方便护理等 利：减缓肌萎缩速度、促进血液循环防止下肢深静脉血栓、下肢伸肌张力高有助于站立步行。 上肢：上肢屈肘屈指肩关节内收会明显影响上肢功能。 下肢： 股四头肌张力增加有助于患肢负重站立和行走。下肢内收肌张力增加会引起外展困难，行走时患肢踢健肢足跟，小腿三头肌张力增加会引起足下垂，行走时地面廓清障碍，足尖先着地和足跟着地困难，屈膝肌痉挛会引起伸膝障碍，这些都会影响到患者的日常生活和护理，且屈膝肌痉挛会使患者不能伸膝在床上平坐。 痉挛的常见诱因 关节快速活动 各种疼痛 各种情绪激动和紧张 各种内脏器官疾病的发作 尿潴留、泌尿系统感染 便秘 自主神经功能紊乱 外界感觉刺激增强 压疮 五、痉挛的评价 体格检查： 被动运动检查：肌肉对牵张刺激的反应，肢体僵硬有抵抗，难以改变速度。 望诊：肢体姿势异常，刻板运动模式出现。 摆动实验：肌张力高摆动振幅小，肌张力低摆动振幅大。 反射检查：各种反射亢进。 肌电图 肌张力评定量表（Ashworth评分） 痉挛频率量表 clonus分级法 日常生活（Barthel指数、改良Barthel、FIM) 平衡与步态（Hoiden 步行功能、Berg平衡量表） Ashworth痉挛量表（ASS, MAS） 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到活动范围终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体在活动范围后50%有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分活动范围内均有阻力，但仍可活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个活动范围内均有阻力，活动困难 4 肌张力高度增加，肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Clonus分级（踝阵挛持续时间） 0级 无踝阵挛 1级 踝阵挛持续1-4s 2级 踝阵挛持续5-9s 3级 踝阵挛持续10-14s 4级 踝阵挛持续15s以上 痉挛处理程序 在对肌痉挛进行治疗前 首先要明确治疗的必要性。并非所有肌痉挛都需要治疗。例如，偏瘫患者股四头肌张力适度增高，可能对站立和行走有利。这种肌张力增高所起的作用，就象拐杖或支架那样在帮助肢体承受体重。严重肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解痉挛可以明显提高活动能力。但部分患者的残疾可能主要是瘫痪。其次才是肌痉挛，此时治疗的目标就应当明确为改善因瘫痪引起的功能障碍。有时缓解肌痉挛并达不到功能恢复的目的，而是为了减轻不适和便于护理。 痉挛预防与治疗 1、预防伤害性刺激，解除诱因。 2、康复教育。（解释、心理、学习、信心） 3、早期良肢位摆放he抗痉挛姿势。 3、运动治疗(rood/bobath/brunnstrom/pnf/rom)。 4、物理因子疗法(温热疗法、冷疗、水疗、生物反馈、震动、功能性电刺激、支架he夹板）。 5、针灸 6、药物 7、肉毒素注射（A型肉毒毒素）神经溶解技术（苯酚、酒精） 8、手术（脊神经后根切断术、肌腱延长及神经切断术） （一）解除诱因 在治疗肌痉挛之前