镜端透明帽吸引法粘膜切除术的临床应用.docVIP

镜端透明帽吸引法粘膜切除术的临床应用 　　我院于2012年1月至2013年6月用镜端透明塑料帽吸引法对21例消化道扁平隆起病变行消化道粘膜切除术，21例均切除完全。全部病例未发生大出血或穿孔等严重并发症。全部病人进行了内镜随访1-12月，21例均未见复发。结论：镜端透明帽吸引法粘膜切除术对消化道扁平隆起病变是一种简便易行、适应证广、安全有效的切除方法，值得推广应用。 　　一、病例选择：21例均为胃肠镜检查发现食管、胃、大肠的扁平隆起型病灶，应用常规圈套电切困难者。大部分病人术前行超声内镜检查确定病变位于粘膜层或粘膜下层。 　　二、器械准备：除了电子胃镜或肠镜、内镜注射针、高频电发生器外，还需准备前端有内槽的透明塑料帽和可圈盘在透明帽前端的圈套器（Olympus 4Q型）。透明塑料帽分直式或前斜式、胃镜专用或肠镜专用等型号，根据切除部位的不同具体选用。 　　三、切除方法：粘膜下层注射甘油果糖+美兰+肾上腺素混合液行粘膜下注射，使病灶明显隆起，镜端连接透明塑料帽，将病变组织吸入透明帽内，用高频电圈套器通以切、凝混合电流将病灶完整圈套摘除，再予APC烧灼，基底发白焦枯，未见活动性出血，较大病灶用钛夹封闭创面。切下组织全部收集送病理检查。 　　四、病理检查：将切除组织完整包埋切片检查，确定肿瘤的组织学类型，注意观察底部和切缘是否有肿瘤组织，以切缘内2mm和底部无肿瘤组织残留为切除完全。 　　五、内镜随访： 内镜随访1-12月。病理检查为良性肿瘤者半年内复查，恶性肿瘤者〔含重度不典型增生）术后1个月内复查，如无癌组织残留则半年内再复查，如有残留建议手术治疗。 　　六、结 果 ： 镜端透明帽吸引法粘膜切除术共切除21例病人，男13例，女8例，年龄18-70岁（平均45岁）。病灶大小从0.6cm×8cm至2.0cm×2.5cm不等，均为扁平隆起型病灶。21例的病灶分布于食管、贲门、胃底、胃体、胃窦、直肠、乙状结肠等部位，组织学类型包括早期癌1例、腺瘤9例、增生性息肉6例、炎性息肉3例、平滑肌瘤2例。 　　全部病例未发生大出血或穿孔等严重并发症，但有3例切下后出现少量渗血。均当时注射肾上腺素盐水或用高频电凝后止血。全部病例内镜随访l-12月〔平均4个月），21例均未见复发。 　　讨论：近10年来，粘膜切除的技术方法在不断创新发展，如粘膜下注射盐水后直接圈套切除[1]，用双活检道内镜先将病灶提起再圈套切除[2]等方法已被广泛应用。但对于一些特殊部位如食管、胃体、小弯侧则常常是可望而不可及的，或是只能勉强部分切除。自2012年1月开始，我院对于直接圈套切除困难的病灶均采用透明帽吸引法粘膜切除术。我们认为该方法具有操作简便、适应证广、效果良好、安全可行等优点。 　　镜端透明帽吸引法切除仅需普通内镜配备一条注射针、一个透明塑料帽和一条细软的圈套器即可开展。经过实践我们认为吸引法粘膜切除术的操作过程中应注意以下几点：首先注射甘油果糖+美兰+肾上腺素混合液要够量，要使粘膜层与固有肌层分开。粘膜下注药是预防并发症的重要措施。注射药物中加入肾上腺素可预防出血，美兰可起到标记作用，高分子胶体液可减缓弥散的速度[3]。吸引前要仔细观察病灶的界限，并将透明帽对准病灶中央。吸引时负压不宜太大，否则容易将肌层组织吸入，圈套时要维持适当的负压，收圈套器不能太快。 　　在我们切除的21例中包括了食管、贲门、胃底、胃体、胃窦、直肠和乙状结肠等部位，此方法几乎适用于食管、胃和大肠各个部位的病灶。从所能切除的病灶大小来看，我们的体会是只要病灶不超过2.5cm的均可考虑采用吸引法切除，胃镜下小于1.2cm、肠镜下小于1.5cm的病灶可以一次完整切除，而更大的病灶则可分两次或三次切除。此外，该方法还可用于病灶局限而且体积较小的粘膜下层肿物的切除。 　　完全切除是内镜治疗成败的关键。日本国立癌[4]中心报道早期胃癌粘膜切除450例，随访发现完全切除者无复发，不完全切除29%复发，可疑者15%复发。我们认为影响完全切除的多种因素中，病灶的显示及切除的技巧尤为重要。这除了与所选择的病例是否合适外，与所采用的方法也有明显关系，在我们切除的21例中，21例均完全切除，较文献报道的其他方法的完全切除率（68%一90%）高，文献报道，粘膜切除术并发症的发生率从1%?D14%不等，主要是出血和穿孔[5]，本组所有病人未发生大出血或穿孔等并发症，但有3例出现术中少量渗血，均当时注射肾上腺素盐水或用高频电凝后止血。术后按息肉切除术后的原则处理，如禁食、补液、抑酸、止血、粘膜保护等，疗效较好。 　　参考文献 　　[1]Takekeshi T.Baba Y， Ota H， et al. Endoscopic resection of early gastric carc