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1例多形性室性早搏分析 　　摘要：诊断多形性室性早搏必须在同一导联上进行，应用多导联同步记录，可以提高多形性室性早搏的检出率。多形性室早需与房室交接性早搏伴时相性室内差传相鉴别。 　　关键词：多形性室性早搏；房室交接性早搏 　　1 病例资料 　　患者男，21岁，因阵发性心慌、心悸1月，于2014年7月30日就诊门诊。查体：全身浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清晰，均未闻及干、湿性?音或胸膜摩擦音。近期无发热，腹泻等症状。心脏彩色超声：二尖瓣、三尖瓣少量反流。心电图如图1中，提前出现宽大呈右束支传导阻滞型QRS波，0.12s，QRS波前无P波，QRS波形呈多种不同形态，但联律间期均相等（相差0.08s）。患者当天行24h动态心电图检查，结论：室性早搏有 23600个，有 7 阵室速和 2 次成对室早，有 520 阵室性二联律（最长持续 225s）。图2中可发现，无长短周期导致QRS室内差传的确切证据。 　　图1 六导联同步心电图 　　图2 3通道Holter 　　室性早搏产生的机制：引起室性早搏的主要机制是心室内异位起搏点自律性增高、折返现象和触发活动。①室内异位起搏点自律性增高，主要用于解释联律间期不等的室性早搏；②折返现象，一个室上性激动在心室内传导过程中，到达某一单向阻滞区时，该激动不能通过阻滞区的前方，而折向未受阻的相邻部位传导，并绕道到达阻滞区的后方时，却能逆行缓慢传导，并通过阻滞区再度到达阻滞区的前方，激起一次新的激动，这种现象称为折返现象。折返现象的发生具备5个基本条件：折返环路，环路中发生单向阻滞或阻滞性下行性传导中断，阻滞性逆行性延缓，激动前方组织出现可激空隙，折返环路中的双径路均缺乏持续性逆传或前传能力。 　　室性早搏心电图特征：提早出现的QRS-T波群宽大畸形，与同导联上室上性QRS-T波形明显不同，其前无提早出现的与其相关的P波，多数伴有完全性代偿间期，少数有不完全性代偿间期或者无代偿间期。不论是肌性室性早搏或分支性室早，发出的激动最先引起除极的心室，所以，室性早搏的QRS波群之前绝对不会出现逆行P波。折返时间相同，折返径路又相同产生的室性早搏，他们的联律间期总是相等的，凡早搏联律间期相差80ms，都可以被认为是联律间期固定的室性早搏。由同一其波点或同一折返点发出的早搏激动所产生的QRS-T波形相同，如果激动径路不断变化，则可产生多形性室早。发自两个以上不同部位折返点产生的QRS-T波群也不同。 　　室性早搏的分析步骤：①明确基本心律的性质；②诊断室性早搏最基本的条件是：提早出现其前无P波的宽大畸形QRS-T波群。如遇P波辨认不清时，可采取以下措施：用多导同步记录仪记录心电图，调高准电压达20mm/mv，调节走纸速度50mm/s。同时观察早搏前T波有无异常现象；③对室性早搏作出定位诊断，同一导联上室性早搏的形态相同，联律间期固定为单源折返性室性早搏；联律间期不相等，形态相同，为单源自律性室性早搏；联律间期相等，形态不同，为多形性室性早搏；联律间期不相等，形态不同，为多源性室性早搏；④测量室性早搏的代偿间期，多伴有完全性代偿间期，仅有少数是不完全性代偿间期，如若基础心律为窦性心律不齐时，可出现代偿间期不完全现象；⑤室性早搏的形成的室性融合波；⑥结合临床病史，动态心电图和其他资料，对室性早搏作出进一步诊断。 　　房室交接性早搏的心电图基本特征：①提早的QRS-T波形与窦性相同，部分因伴时相性室内差异传导、束支阻滞畸形；②P-与QRS的关系，房室交接性早搏的P-位于QRS之前，P-R间期120ms； P-位于QRS之中；P-位于QRS之后。或者发生室房传导中断时，房室交界性QRS波前、中、后均无P-波；③代偿间期，房室交界性早搏可产生完全代偿间期，亦可产生不完全代偿间期。房室交接性早搏伴时相性室内差异传导、束支传导阻滞、预激综合征时，QRS-T波群呈畸形。 　　2 讨论 　　凡室性早搏联律间期相同，波形不同者，称为多形性室性早搏。诊断多形性室性早搏必须在同一导联上进行，应用多导联同步记录，可以提高多形性室性早搏的检出率。多形性室性早搏可以散在发生[1]，也可频发甚至形成室性二联律、三联律，多形性室性早搏可能是单源性室性早搏伴时相性室内差异传导，或单源性室性早搏伴多变的折返径路，故早搏联律间期固定；或为折返时间相同的多源性室性早搏；或心室内多个其波点轮流获得最高的自律性。 　　本例多形性室早与房室交接性早搏伴时相性室内差传的鉴别点：①明确基本心律的性质为窦性心律；②提早出现其前无P波的宽大畸形QRS-T波群；③房室交接性早搏伴时相性室内差传联律间期短，引起差传条件，本例心电图提前QRS-T波的联律间期均相等；④室交接性早搏伴时相性室内差传有逆行P-波，位于QRS之前、之中或之后，本例