88例对冲性双额叶脑挫裂伤诊治分析.docVIP

88例对冲性双额叶脑挫裂伤诊治分析 　　摘要：目的 总结对冲性双额叶脑挫裂伤救治体会和经验教训，探讨对冲性双额叶脑挫裂伤的危险因素、安全有效的诊疗方法及手术指征。方法 对我科2005年3月～2014年3月，88例对冲性双额叶脑挫裂伤的临床资料，分析病情演化过程，总结手术时机的把握、手术指征及冠状切口双额开颅减压术等病例进行回顾性分析。结果 本组88例患者，保守治疗38例，手术50例，按照GOS评分标准：良好51例，中残18例，重残6例，植物生存5例，死亡5例，自动出院3例。结论 对双额叶脑挫裂伤患者要高度重视，要连续严密观察神志瞳孔变化，动态头颅CT复查，脱水剂不可过快过早减量停用，正确掌握手术适应证，尽早手术治疗，预防脑中心疝的发生以提高抢救成功率，降低病死率。 　　关键词：对冲性；双额叶脑挫裂伤；手术指征。 　　对冲性双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种常见严重脑损伤，虽然早期症状较轻，脑内出血量少，因为额叶所处的位置特殊，为脑部的哑区，所以临床上易造成假象而形成病情发展似缓而急的临床特点[1]，经常造成病情突然恶化，甚至来不及抢救而导致极严重的后果，临床治疗上一直较难把握，其手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准[2]。我科2005年3月～2014年3月收治88例对冲性双额叶脑挫裂伤患者，采用各种不同方法治疗进行临床观察，取得理想的效果： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 男59例，女29例；年龄5～77岁。车祸伤60例，坠落伤15例，打击伤4例，摔伤9例。受伤时几乎均为枕部或顶枕部着地所致的减速性脑损伤。 　　1.2临术表现 本组88例伤后均有原发性昏迷史，昏迷时间多数30 min，多有头痛、头昏、频繁呕吐。入院时Glasgow昏迷评分（GCS）13～15分40例，9～12分19例，5～8分21例，3～5分8例。单侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大10例，伴烦燥不安、大小便失禁31例。同时伴枕骨骨折33例，骨盆和（或）四肢骨折14列，肋骨骨折11例，血气胸7例，肝破裂1例，脾破裂5例。 　　1.3颅脑CT表现 本组88例入院时颅脑CT均显示双额叶近颅底层面脑组织低密度区伴点灶样出血，部分出血多者融合成脑内血肿，其中中线无移位者45例，移位1.0 cm者10例；纵裂池内高密度8例，鞍上池、第3脑室、环池受压20例。伤后24 h复查颅脑CT，62例出现脑挫裂伤灶扩大融合，血肿周围的水肿范围多虽进行性扩大，常常超过血肿量体积的数倍。一般都有基底池消失，环池缩小，双侧侧脑室额角有明显受压的变化甚至消失，侧脑室额角间夹角明显增大，中线结构多有不同程度的移位。 　　1.4方法 本组88例保守治疗38例，手术治疗50例。在充分做好术前准备的情况下，患者应绝对卧床休息、保持气道通畅，对病情较轻者，密切监测意识、瞳孔、生命体征及动态头颅CT复查前提下，予以预防感染、止血、脱水、营养脑细胞、对症支持等治疗。对病情较重或在观察过程中病情加重者，应采取手术治疗，根据主要血肿部位采取冠状皮瓣切开头皮，清除坏死脑组织和脑内血肿，在中线留≥2.5 cm的骨折，以免损伤矢状窦，双侧创腔内置引流管引流，并去骨瓣减压以及气管切开术，术后严密观察减压骨窗张力及患者的意识状态，术后予以预防感染、止血、脱水、营养脑细胞、对症支持治疗。 　　2结果 　　本组88例患者，保守治疗38例，、手术50例，按照GOS评分标准：良好51例，中残18例，重残6例，植物生存5例，死亡5例，自动出院3例。其中自动出院3例中，有2例术后2周双瞳孔仍散大、光反射消失，需呼吸机通气，预后差，且患者家属无法承担高额费用而放弃，1例术后1月，呈植物生存状态，最终患者家属放弃治疗，自动出院。 　　3讨论 　　对冲性双额叶脑挫裂伤主要发生于后枕部着力的减速性损伤的患者，额叶脑组织在前颅窝底凹凸不平的骨嵴上移动碰撞所引起，多见于交通伤和坠落伤，多伴有枕骨骨折，枕部头皮挫伤，少量由前额冲击伤引起。由于着力时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额叶撞击颅前窝而致损伤[3]，这类患者伤情严重而且复杂，水肿消退缓慢，中线移位不明显或没有中线移位，病情变化迅速，一旦发生脑疝，往往来不及救治[4]。头颅CT检查因为颅底伪影的影响，前颅凹底的脑挫裂伤很容易漏诊对枕部着地，枕骨骨折的患者应引起重视，笔者认为能够在早期（伤后24h内）明确手术指征，及时把握手术时机对提高对冲性双额叶脑挫裂伤的预后具有重要意义。 　　3.1发病机制 对冲性双额叶脑挫裂伤的发病机制极为复杂。目前主要认为有如下几点：①枕部着力的减速对冲伤为主，另有一部分是前额接触的冲击伤。由于前颅底粗糙不平而造成额叶底部挫裂伤较重，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及急性弥漫性脑肿胀的发生率高，且进行性加重[5]；②双额