原发性三叉神经痛责任血管的判定策略分析.docVIP

原发性三叉神经痛责任血管的判定策略分析 　　摘要：目的 探讨三叉神经痛微血管减压责任血管的判定。方法 回顾性分析29例应用微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床资料。结果 6例患者发现三叉神经区域的蛛网膜显著增厚与周围组织发生显著的粘连。责任血管：小脑上动脉14例（48.27%），小脑前下动脉3例（10.34%）、数支责任血管（2～3支不等）6例（5.95%）、小脑上动脉合并静脉2例（6.90%）、椎动脉-基底动脉4例（13.79%）。29例在三叉神经根部或远端均见压痕或接触点。结论 术中对责任血管的准确判定、个性化的减压方式、娴熟的显微操作技术是决定疗效的关键。 　　关键词：三叉神经痛；微血管减压术；责任血管 　　三叉神经痛（TN）是指三叉神经分布区域内一支或多支发生反复针刺样或电击样、短暂且剧烈疼痛，历时数十秒或数分钟为特征的神经系统疾病。微血管减压术（MVD）应用于治疗原发性三叉神经痛很好的保留患者神经功能，因此受到广泛的推广及普及。作者对2008年～2013年收治29例原发性三叉神经痛患者（其中20例为作者于外院学习时参与治疗的）的资料总结分析，报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 所有患者术前均已接受正规的内科治疗，男性15例，女性14例；年龄36～69岁，病程8个月～10年；有1例患者曾行射频热凝治疗；2例曾于外院行MVD复发，再次接受手术治疗；29例患者均曾服用卡马西平或苯妥英钠6个月以上；所有患者术前均行MRI检查排除颅内占位等继发性因素引起的三叉神经痛；行3D-TOFMRA（三维时间飞跃法磁共振血管造影），了解三叉神经根与周围血管的关系，帮助初步判定责任血管。 　　1.2方法 　　2结果 　　2.1手术中发现6例患者发现三叉神经区域的蛛网膜显著增厚与周围组织发生显著的粘连。责任血管：小脑上动脉14例（48.27%），小脑前下动脉3例（10.34%）、数支责任血管（2～3支不等）6例（5.95%）、小脑上动脉合并静脉2例（6.90%）、椎动脉-基底动脉4例（13.79%）。29例在三叉神经根部或远端均见压痕或接触点。 　　2.2随访随访6个月～5年，27例疼痛均完全缓解，未再服药控制；其中2例缓解不明显，须服药物治疗；2例分别于随访2年、3年时复发，但疼痛较轻，口服小剂量卡马西平可予止痛；余随访期间无疼痛复发。 　　3讨论 　　目前，虽然原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不完全明确，但研究者多认为三叉神经痛是由于三叉神经根入脑干区（REZ）有血管压迫所致。1934年，Dandy首次提出了微血管压迫引起的三叉神经痛；Gardner和Miklos于20世纪50～60年代首先将微血管减压手术应用三叉神经痛；20世纪70年代，Jannetta1将MVD广泛的应用患者，并使该技术的得到了完善和推广[1，2]。其机制可能是由于血管长期压迫三叉神经REZ导致局部受压的神经纤维产生脱髓鞘改变，导致邻近的神经纤维之间形成假性突触而发生短路，继而神经末梢痛觉阈值降低，既使微小的触觉刺激也会引起传入冲动的瞬间增加，而中枢发出的传出冲动也通过神经纤维间的短路再循环成为传入冲动，冲动如此反复，迅速积累到一定的整合，突破痛觉阈值引起剧烈的疼痛发作。根据该理论，通过显微手术的方法将可能的责任血管与三叉神经根分开从而达到治疗的目的，即MVD手术。随着显微外科技术的进步，微血管减压术广泛应用于临床治疗原发性三叉神经痛，通过排除三叉神经感觉根来自血管压迫以达到减轻疼痛的目的，并获得了非常良好效果[3，4]。 　　三叉神经痛是一种功能性疾病，患者对微血管减压手术的效果期望值非常高。这就要求术者必须掌握如何正确判定的责任血管，运用何种减压方式，来提高手术的疗效、减少复发。作者认为在责任血管判定以及减少复发方面应做到以下几点：①术前3D-TOFMRA检查显示有无血管压迫，为手术提供详细的神经血管解剖，并可根据3D-TOFMRA表现制定手术方案，避免遗漏责任血管，特别是三叉神经根腹侧和靠近Meckel囊的区域；同时MRI检查可帮助术者排除肿瘤及多发性硬化等疾患引起的继发性因素。对于3D-TOFMRA未发现血管者也不能完全排除血管压迫的存在，可能原因是静脉或小的动脉分支压迫。高分辨率MRI对判定原发性三叉神经痛有无责任血管具有较高的应用价值，但其仍有一定的局限性，尚不能作为手术适应症的唯一标准[5]。②硬脑膜开放后首先充分、耐心的、较为缓慢的释放脑脊液，待脑组织塌陷再探查桥小脑角，此过程应避免脑脊液过快的释放，否则责任血管走行发生移位而影响判断。③在锐性分离三叉神经根周围粘连增厚的蛛网膜之前，应首先观察了解局部血管走行，以免切开蛛网膜后导致责任血管发生移位，影响术者对责任血管的判断而造成治疗效果不佳，甚至减压失败