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困难腹腔镜胆囊切除术71例体会 　　摘要：目的 探讨困难腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的操作技巧，总结手术经验。方法 回顾分析71例既往有腹部手术史、结石性胆囊炎急性发作、胆囊颈管结石嵌顿、胆囊壁异常增厚、胆囊与周围组织粘连等存在手术禁忌证情况下的患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 3例中转开腹，其余均成功实施了LC，所有病例均痊愈出院，无死亡病例发生。结论 腹腔镜胆囊切除术的手术适应证与手术者手术经验和设备器械的精良呈正相关，随着腹腔镜手术经验的积累及技术的提高，手术适应证可放宽，困难LC是安全的。 　　关键词：胆囊切除术；腹腔镜；结石性胆囊炎；粘连 　　自从1987年法国Mouret成功完成人体首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，LC以创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院期短、疗效肯定、并发症少等优点，明显优于传统的开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC），目前已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1] 。大多数的胆囊手术（95%），均在微创外科手术下施行。但LC面临的高胆管损伤率，损伤部位高、缺损范围大、修复困难，合并血管损伤机会多等难题一直困绕着LC的推广和发展，文献报道LC术所致胆管损伤的发生率高达0.32～2.8%[2，3]；因此，临床技术操作规范（普通外科分册）将出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔，慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积?4.5cm×1.5cm，壁厚?0.5cm（B超测量）列为绝对手术禁忌证。随着腹腔镜器械的不断改进与发展，手术者经验积累和技术水平的不断提高，手术适应证逐步扩大，手术禁忌证不断被突破。困难胆囊是指既往有腹部手术史、萎缩性胆囊炎、多次胆囊炎发作或急性期、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、Calot三角组织粘连紧密、Calot三角大量脂肪堆积等列为绝对或相对禁忌证的病例。笔者手术组于2010年元月-2014年6月在临床实践中对上述存在手术禁忌症的患者施行了腹腔镜胆囊切除术71例，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组需行胆囊手术患者71例，女45例，男26例，年龄17～85岁，平均56岁；发病时间12h～14d。既往有腹部手术史8例，急性炎症期52例，慢性萎缩性胆囊炎15例，胆囊壁术前B超测量?0.5cm者12例，胆囊管结石嵌顿8例，Calot三角粘连紧密5例，Calot三角脂肪大量堆积9例，部分患者多种情况共存。 　　1.2方法 均采用气管插管全麻下三孔法，部分加用连续硬膜外麻醉以减少全麻药用量，部分显露不佳者采用四孔法，以CO 气腹维持1.2～1.6KPa，取头高脚低左侧侧卧位；有腹部手术史者脐部第一孔采用小切口开放置入Trocar，置入腹腔镜观察腹腔粘连情况后再分解粘连，清理出正常术野，先确认肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系，用顺行或顺逆结合切除胆囊，其中次全切除5例。39例依常规在肝下间隙放置引流管引流，1～4d拔除引流管。 　　2结果 　　本组顺利完成68例困难腹腔镜胆囊切除术，中转开腹行胆囊切除术3例（4.2%），其中1例因Calot三角粘连紧密解剖困难，1例因胆囊壶腹与十二指肠溃疡疤痕紧密粘连疑有胆肠瘘，1例疑Mirizzi综合征。施行LC的患者术后均恢复顺利，24h内恢复胃肠功能并进食，术后4～10d出院。全组无胆道损伤发生，无死亡病例。3例中转开腹的患者按开腹胆囊切除术治疗均已痊愈。 　　3讨论 　　随着腹腔镜技术和器械的日益发展，LC的手术适应证会越来越广。禁忌证在腔镜外科医生不断的探索中随经验的积累与技术的提高，在信心的支配下逐渐被克服。 　　3.1做好术前检查。了解患者上次手术的时间，两次手术间隔时间最好在6个月以上，上次手术有无腹腔感染，如有感染则可推断腹腔粘连较重，并以此为基础来确定手术方案。笔者的做法是，中下腹手术史一般不列为禁忌证，上腹部胃肠道的手术也不常规列为禁忌证，上腹部肝胆胰的手术史应列为禁忌证；对于有手术史的病例，第一个穿刺孔一律采用小切口开放置入Trocar，在置入Trocar前常规用手指探入腹腔钝性分离切口周围的粘连后再置入Trocar。 　　3.2胆囊炎急性发作期是否适宜LC实践证明，急性胆囊炎发病急，症状重，常合并胆囊颈管结石嵌顿，胆囊充血水肿粘连明显，有时被大网膜或十二指肠包裹，行LC难度较大。急性胆囊炎发作早期应争取完成手术，此时：①要准备1把强有力的抓钳抓持胆囊；②必要时可以在胆囊底部开窗减压；③要仔细解剖分离，不能急于求成，只要不妨碍切除胆囊，就不必松解腹腔内其它的粘连；④要坚持顺逆结合。 　　3.3陶瓷胆囊与壁厚?0.5cm是否适宜LC笔者发现，陶瓷胆