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大承气汤在内科急症中的运用举例 　　大承气汤初见于《伤寒论》，以治疗阳明腑实为专攻本方为峻攻泻下的代表方剂原来主治伤寒邪入阳明从阳化热 热邪积滞之阳明腑实证我们在临床上常用此方急下泻热治疗内科急症取得良好效果。现结合我院（哈尔滨市中医医院，以下同）临床，举例如下。 　　1 病案举例 　　1.1多脏器功能衰竭 韩某，男性，62岁。因发热4d，咳嗽、呢逆3d，腹胀、气促1d入院。入院前因着凉继而出现发热（（T38.5℃）伴恶心，咳嗽，服退热药后体温下降，但旋即又上升。入院诊断：大叶性肺炎。治疗以抗炎及对症处理为主，入院后第2d热不退，喘促加重，二便俱闭，意识渐朦胧。理化检查：血尿素氮（BUN）及血肌配（Scr）渐升高（BUN最高达25.7 mmoI/L ），肝功能不正常，查体肠鸣音消失，诊为多脏器功能衰竭。我院临床内科会诊，中医四诊摘要：意识朦胧，呼之能应，发热，而赤，喘促，呼吸气急，二便具闭，呢逆频作，腹满坚硬，舌质红而干，苔黄，脉数有力。中医辨证属于：阳明腑实证，予大承气汤：生大黄15g，芒硝10g （冲），枳实15g，厚朴15g。急下存阴，服药6h后仍未排大便。再次予大承气汤口服，并予以200mL保留灌肠，夜间排大便数次，腹渐软，矢气频转，次日热渐退。在利尿药使用卜，尿量渐增加。予承气汤化裁以善其后，此后患者二便通畅，身热渐退，复查BUN及Scr渐下降，病情趋于平稳。 　　按：《内经?玉机真藏论》云：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，此为五实……其时有生存者何也？岐伯曰：……身汗得后利，则实者活，此其候也。”此患者因于春季感受外邪，邪热迅速传里，病情发展快，病势危险。肺气不得肃降，邪热集聚于肠腑，则阻碍胃中之气的通降，故腹满而坚；腑气闭塞，二便不通，邪热熏蒸则身热不退；邪热炽盛故脉数而有力；邪热内扰神明则神志朦陇，此乃阳热炽盛，实热内结，三焦具急之危重证候，如不及时治疗邪热炽盛必然耗伤阴液，严重者就会煎熬肾水而引起肾阴耗损，故如不急用攻卜法，则阴液会很快耗伤殆尽，因而予以大承气汤以苦辛通降来疏通肠腑的热结，热结得以去除胃气就能通畅，邪热不至于耗伤阴液，病情得以改善。故《内经》以用攻卜法后大便通下与否来作为预后判断。 　　1.2急性胰腺炎 李某，男，42岁。饮酒饱食后，夜间即感腹部不适，晨起出现上腹疼痛难耐，痛如刀割，腹痛拒按，食后加重，伴腹胀，恶心呕吐，身热（T39.6℃ ），舌质红苔厚腻而黄，脉滑数有力。理化检查：血尿淀粉酶均高于正常，血常规白细胞增高，腹部B超示：胰腺普遍增大，诊为急性胰腺炎。中医辨证属于食滞中焦，腑气不通；予大承气汤：生大黄30g，芒硝10g（冲），枳实15g，厚朴巧g。因其不能进食，故予以水煎保留灌肠，1剂/d，用药后，大便3次，腹痛减，至第3d，腹痛消失，体温正常，已能进食少量米粥，血尿淀粉酶下降。遂以上方加减口服，依据大便次数而调整大黄及芒硝用量，维持大便2～3次/d为度，第7d患者病愈而出院。 　　按：此患者因于饮食不节至肝脾气机郁滞，湿热食积蕴结中焦而至腑气不通，升降失和，故腹痛坚满，因实邪在内气机升降失宜，腑气不通故以大承气汤通畅腑气，下之后腑气得通，腹痛渐消失，病情好转。 　　1.3急性脑血管病 患者董某，男性，56岁。平素体肥，性急。因突发意识不清3h入院。入院诊断：急性脑出血。3d来，患者神昏，时躁动，左侧肢体不遂，身热而赤，二便不通，呼吸气粗，喉中痰鸣，腹坚满，舌誊，脉弦滑数有力，诊为中风闭证。先予以大承气汤：生大黄20g，芒硝10g（冲），枳实15g，厚朴15g。1剂/d保留灌肠。第2d，患者排大便2次，此后身热渐退，较安静，呼吸渐平稳，腹胀减轻，再予以化痰通腑之剂，经胃管喂入，后患者大便通畅，病情趋于平稳，神志渐清醒，遗留左侧肢体不遂。 　　按：此患者平素嗜食肥甘，脾胃受伤，运化失司，痰浊内生，痰热交结，挟风阳上扰，血溢脉外，而发为中风。痰阻中焦，气机不利，腑气不通，则腹胀便干。脉弦滑数，为痰热内蕴之象。予以通下后，气机通利，病情改善。 　　2 讨论 　　本方所主治者，为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证，根据是《内经》的治则精神：热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸寒软之，热盛者以寒消之，故方中以大黄之苦寒、泻热通腑、荡涤肠胃积滞结热为主药；又用芒硝之咸寒润燥软坚为辅；加以厚朴行气消满、降浊运脾，枳实苦降破气、消积除痞，共为佐使，协助硝黄推荡肠胃积滞，通下腑气，诸药合用，使大便通畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，水谷精微得以化生。所以后世医家称之为“急下存阴”之特效方。 　　尽管上述3个病例的病因病机及临床表现各不相同，但均属急性发病，病情危急，同时有身热、大便不通、腹胀、脉盛等邪热内盛表现，而对于邪热，最好及早祛除，趁正气未被扰乱，津液尚未消烁，