肺炎 4课时.ppt

定义 由肺炎支原体(mycoplasma．pneumoniae)引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1／3以上，或各种原因引起的肺炎的10％。秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。 【病因和发病机制】 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。 支原体肺炎以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。发病前2～3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。 【病理】 肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。 【临床表现】 潜伏期约2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。 肺外表现更为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。 体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。 胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。 【实验室和其他检查】 x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。血白细胞总数正 常或略增高，以中性粒细胞为主。起病2周后，约2／3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1。32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。 血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊 【诊断和鉴别诊断】 需综合临床症状、x线表现及血清学检查结果作出诊断。培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高，所需时间长。血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有4倍增高者。 本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。 【治疗】 本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。 因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。 复习思考题 1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其定义及临床诊断依据分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、社区获得性肺炎的临床诊断依据？ Thanks for your attention! 三、休克型肺炎的治疗（补充内容） 休克型肺炎是以微循环功能严重障碍为主要表现的重症肺炎，是由感染造成的毒血症直接损害微循环功能及损害心肌而使心输出量降低所导致的休克。常于发病后的2-3天出现休克，部分病人无发热、咳嗽等而突然发生休克。病原菌多为肺炎链球菌。 治疗原则为积极控制感染和抗休克。 (一)控制感染 致病菌为肺炎球菌时应加大青霉素G用量至1000万U/d，或用第一代头孢菌素。对病因不明的严重感染，应首选足量有效的广谱杀菌药物，并需联合用药，如第二、三代 头孢菌素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物，待病原菌明确后再适当调整。均应静脉给药。 (二)抗休克治疗 1．扩容 药物包括胶体液和晶体液。 胶体液首选低分子右旋糖酐，可提高血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗，从而扩充血容量，同时还可降低血液粘滞度，疏通微循环，防止DIC。为尽快扩容常以较快的速度静滴500ml，有肾功能不全或出血倾向者慎用。羟乙基淀粉(代血浆)也可提高血容量。 晶体液宜选用碳酸氢钠林格液或乳酸钠林格液等平衡盐液，因其所含离子浓度更接近生理水平，可提高细胞外液容量而且可以部分纠正酸中毒。 补液原则是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾，根据液体出入量及电解质指标维持水电解质平衡。 扩容治疗要求达到病人神志转清，口唇红润、肢端温暖、发绀消失，收缩压 90mmHg，脉压差 30mmHg，脉搏＜100次/min，尿量30ml/h 。 2．血管活性药物 同时，另一静脉通路加用血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应。 临床常用多巴胺加间羟胺，每l00ml液体中各10-30mg，15-20滴/min静滴，使收缩压维持在90-100mmHg。在补足血容量的情况下，亦可应用抗胆碱能药物以改善微循环，如山莨菪碱(654-2)10-20mg静滴，一日1次。 3．纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠及氯，血气分析或C02CP，发现紊乱及时纠正。 有明显代谢性酸中毒时，应给予5％碳酸氢钠200ml静脉滴注，然后根据血气分析或C02CP测定值酌情用药。 4．糖皮质激素 有利于缓解中毒症状，改善病情及回升血压，可在有效抗菌药物使用的前提下短期应用，如氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg静滴，一日1次，重症休克可加大剂量。 5．维护重要脏器的功能 休克型