胃切除术后消化道重建.ppt

胃切除术后消化道重建技术专家共识（2014） 普通外科 2016-06-07 1、概述 2、技术要点和并发症处理 1 概述 1.1胃肠重建的基本原则 （ 1）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）； （ 2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径； （ 3）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残胃、胆道、胰的检查）。  常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。 缝合方法有手工缝合和机械吻合。 手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有Gambee法， Jourdan 法、 Olsen 法 和层层缝合法。 机械缝合 ：功能性端端吻合（ functional end-to-end anastomosis， FEEA）、端端三角吻合、环形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）、 side-to-side 吻合法等。 1.2胃切除术后常用的吻合方法 FEEA ：两个消化管断端开小孔，插入直 线缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合， 共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。 环形吻合器吻合法（ Circular stapler 法）：消化管的一方 断端插入钉钻头，另一方用Circular stapler 插 入、吻合的方法。 Overlap 法、 side-to-side 吻合 法：两个消化管的一方侧壁或断端开小孔，另一 方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合，共通孔手缝或自动吻合器关闭。 FEEA法 Circular stapler 法 side-to-side 吻合 法 1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合 力学愈合期，组织学愈合期和 成熟期。 胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进 行=富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白。 黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。 1.3.1手工吻合的组织愈合1、力学愈合期：依 赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。2、组织学愈合期：3~5d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细 胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后约1周初期愈合基本完成。 3、成熟期：进行改建、 重塑。 1.3.2机械吻合的组织愈合 1、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。 2、 5~7d：随着夹置的 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化期、成熟期。 3、约3周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。 2、技术要点和并发症 的防治 2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。 端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合，优势是可以保留大弯血管，局部血运良好，无张力； 端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有良好预防反流效应。 技术要点 （ 1）充分游离食管下段， 注意保留迷走神经，关键是找到膈食管筋膜和食管筋膜。 （ 2）胃切除范 围：在病变远侧的2~5cm以上切断胃小 弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。 （ 3）食管切除范围：一般切除距离贲门 2~3cm左右食管。但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性切除。 （ 4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。 （ 5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（ 25 mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合 器，吻合器的尖端在残胃小弯侧内2 cm，断端2 cm 处贯穿与食管钉砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切 口；④加固食管胃吻合口浆肌层。  吻合的陷阱与对策 （ 1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使用 25 mm 的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。 （ 2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中，防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。 （ 3）防止反流的技术处 理： His 角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽门成 形。 （ 4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将 胃管退回至食管近端，待吻合结束后，再将胃管 伸入，放置吻合口下方10~15 cm 处。 并发症的预防与处理 吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合 时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合 时，应选择可吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?，利用食物体积，扩 张吻合