2013.11.7河北省三级综合医院评审标准实施细则印刷版.docxVIP

《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）说明为了推动全省医院评审工作的有序、顺利开展，便于医院更好地遵循和执行原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，根据卫生部“内容只增不减，标准只升不降”的原则，参照外省做法，结合河北实际，制定了《河北省三级综合医院评审标准实施细则》（2013年版）（以下简称《细则》）。该《细则》由“评审标准”、“评审要点”和“评审方法”三部分组成。“评审标准”和“评审要点”是原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章67节342条636款的内容，其中48款“核心条款”带“★”号。第七章6节36条为医院运行、医疗质量与安全监测指标。“评审方法”是对“评审标准”“评审要点”的细化、量化、具体化，分为“查阅资料”、“追踪与访谈”和“实地查看与考核”。查阅资料：主要是审查核实医院规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程等各种文字材料，以及通过各种记录、数据分析和实例证明，体现工作开展、监督检查和持续改进取得成效的资料。追踪和访谈：采用 “个案追踪”和“系统追踪”的方法进行检查评价。即通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统及流程的运行轨迹，从患者的视角感受医疗服务过程，检查医院提供医疗、护理、服务的情况，剖析系统的不安全风险与隐患，评价医院整体管理和医疗服务水平。实地查看与考核：现场核实医院、科室、部门的设置、布局和流程；设备、设施、仪器配备和运行情况；人员配备、资质、授权及持证上岗情况；诊疗环境、医务人员及患者的安全防护情况；各项规章制度、岗位职责、操作常规、规划、计划、方案、预案等落实情况；病历书写和相关告知情况；药品储存、保管、发放、使用和管理情况；现场考核各级各类技术人员对相关技能的掌握情况等。评审结果判定：项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%该《细则》用于规范医院评审，统一评审方法和手段，增强可操作性和一致性，保证评审结果的客观、公正。同时，也可用于医院的自查自评、自纠自建以及医院日常管理和标准化、规范化建设。 第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料追踪与访谈实地查看与考核1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【C】1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3、病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。【B】符合“C”，并1、临床科室主任具有正高职称＞90%。2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。3、平均住院日≤12天。4、保持适宜的床位使用率≤93%。5、开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。【A】符合“B”,并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。1、医疗机构执业许可证正、副本（校验记录、编制床位数）。2、医院等级核定批文。3、评审年度职工名册及工资表。4、医院护理人员名册、学历、护理人力资源岗位分布表。5、工程技术人员岗位名名册。6、临床科室设置名单、科主任聘任文件及专业技术职务任职资格证书。7、增加床位设置的申请与批复文件（开放床位超过编制床位数120%时）。8、规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位。9、规定年度门诊、住院、手术病人来源构成。访谈医院领导及中层干部医院功能、任务和定位。1、抽查规定年度实际开放床日数和出院病人数。核实平均住院日及床位使用率。2、抽查核实病房床位设置与人员配比。1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的＞5%-8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位的≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。1、规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。