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一、事故主要经过 一、事故主要经过 二、事故直接原因 三、事故教训 三、事故教训 三、事故教训 4. 连续施工至夜间22:00,施工人员疲惫、急躁，应急反应迟钝，导致操作人员没有及时关闭供气支线控制阀。 5.商场应急疏散虽然及时有效，但对疏散后的人员管控不力。发现泄漏后共有近200人撤出商场，爆燃前撤离人员又有20余人返回商场，导致伤亡人数增大。 6.商场与周边应急联动不足，相邻约50米的工会大楼人员撤离不及时。商场地下与工会大楼相通，燃烧过程中商场已关闭，大量浓烟沿工会大楼楼梯间呈烟囱效应，浓烟导致工会大楼宾馆内多人死伤。 中国石油西南油气田分公司 * 1．2013年12月23日摩尔工作人员向华润兴泸天然气公司（以下简称天然气公司）报告商场门外有天然气泄漏。 2．天然气公司接到泄漏报告后，经现场核查确认为供气支线(中压)管道泄漏，准备在12月24日进行换管作业。但天然气公司考虑到12月24日为平安夜，不利于在本处进行施工作业，于是计划在12月25日进行换管作业。 3．12月25日开始对商场外车库出口至入口段约50米进行换管作业并于12月26日夜完成两端碰头，22:20恢复供气；供气后发现商场有天然气泄漏，立即组织商场工作人员撤离商场和切断气源, 22:40分摩尔商场发生爆燃。 天然气公司未找准更换管线的碰头点，将更换的中压管线与原商场停用老管线碰头。供气后天然气直接通往超市熟食间从敞开口泄漏并向整幢商场漫延，遇火源后发生爆燃。 碰头点，埋深0.1米 新更换管道约50米 原管道实际位置，埋地约0.6米 1. 天然气公司恢复供气后发现商场内有天然气泄漏,随即关闭了自调压器以后的所有控制阀,但没有在第一时间关闭支线控制阀(距作业点约200米),致使泄漏未得到有效控制漫延至商场。 关闭的阀门 2． 报废停用管道未拆除或封堵管口，导致接管错误使天然气发生泄漏。 3．天然气公司所属的城市燃气管线工艺信息不全面。调查过程中天然气公司未能提供完整的管道信息，提供了2011年天然气公司对原商场供气管线进行改管的设计图纸，但未严格按照设计图纸施工。施工作业完成后未建立有效的工艺信息，导致本次换管作业过程中错误的判断供气流程。 2011年施工图上的工艺流程，与事故现场实际流程不一致：设计供气管线与大楼距离为1.5米，实际安装距离仅0.2米。 中国石油西南油气田分公司
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