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内科住院病历书模板 XXX医院住院病历书 住院号：XXX 一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX 民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX 入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分 记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分 病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。 主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续 时间。（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病） 现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的 发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。如：起病的 诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病 起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、 性格等。 既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、 传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。 系统回顾： 头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声嘶。 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。 循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕