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外踝骨折合并三角韧带损伤的临床治疗体会 　　摘要：目的 探讨外踝骨折合并三角韧带损伤手术修复重建的临床效果。方法 对20例外踝骨折合并三角韧带损伤全部采用切开复位和坚强内固定，并用带线锚钉修复重建三角韧带，恢复踝关节内外侧结构的稳定性。结果 全部患者均得到随访，随访时间6～24个月，按疗效评定标准，本组优15例，良4例，可1例，优良率95%。结论 治疗外踝骨折合并三角韧带损伤时，外踝骨折解剖复位外，对损伤的三角韧带进行重建是必要的，临床效果满意。 　　关键词：外踝骨折；三角韧带；锚钉 　　外踝骨折时常合并三角韧带损伤，这种损伤在生物力学和治疗方面比较复杂。然而在诊治时，三角韧带的损伤却常有遗漏，往往造成踝关节不稳、疼痛、创伤性关节炎等后遗症。我院自2011年6月～2013年11月共收治20例外踝骨折合并三角韧带损伤，予以手术治疗，术后疗效满意，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1 一般资料 本组伴三角韧带损伤的外踝骨折20例，男性13例，女性7例。年龄18～61岁，平均36.1岁。致伤原因：扭伤3例，交通伤16例，运动伤1例。左侧6例，右侧14例；均为闭合性损伤，未合并其他部位骨折。根据Lauge-Hansen 分型：14例为旋后-外旋型；6例为旋前-外旋型。受伤至治疗时间2～10 d，平均4.6 d。所有患者均行踝关节核磁共振检查证实三角韧带断裂。 　　1.2方法 做前内侧弧形切口，探查三角韧带。纵行切开胫后肌腱鞘并将其牵开，以探查修复三角韧带深部，其深部可从内踝尖部、距骨内侧面或者中部撕裂，将带线锚钉植入韧带撕脱的距骨或内踝处，用其2号不可吸收缝线编织缝合断端，暂时不打结；然后采用前外侧纵行切口显露外踝，直视下行外踝骨折的复位内固定。最后收紧锚钉缝线重建三角韧带深层，编织缝合浅层三角韧带 　　1.3术后处理 术后踝关节中立位石膏固定4 w。术后3 d行踝关节被动屈、伸活动。6 w内限制负重，6 w后开始部分负重，12 w后完全负重。 　　1.4临床疗效 采用改良Baird-Jackson 评分标准[1]进行评定，96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。 　　2结果 　　本组20例患者均获得随访，随访时间6～24个月。术后8～12 w均可见骨折线模糊，内固定位置满意，踝关节各骨对应关系无异常；未见骨折不愈合、踝关节失稳和创伤性关节炎等并发症；本组评定为优15例，良4例，可1例，优良率95%。 　　3讨论 　　三角韧带是踝关节最坚强的韧带，对维持踝关节的稳定性更为重要。三角韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移，浅层主要控制距骨的外旋和外翻。三角韧带损伤特别是深层损伤，易导致距骨外旋倾斜和移位，使胫距关节有效负重面积减少，加剧关节退行性改变；断裂的韧带挛缩，嵌于内踝和距骨之间，影响踝关节的准确复位；后期断裂组织愈合不良致关节松弛，导致踝关节慢性不稳定[2]。 　　外踝骨折合并三角韧带损伤是踝关节损伤的一种类型，踝关节的内侧间隙增宽被认为是三角韧带深层撕裂的诊断依据[3]，初诊检查往往不伴有内侧间隙的明显增宽，容易引起漏诊和误诊。患者有外踝骨折同时合并有内踝肿痛或肿胀时，均应考虑三角韧带撕裂的诊断。此类骨折行踝关节的旋后一外旋应力位X线摄片时可有踝穴内侧间隙的显著增宽（超过4～5 mm），以及距骨倾斜并移位的表现，而踝关节常规前后位X线摄片可能没有明显改变。同时，由于踝关节跖屈时，距骨较窄的部位进入踝穴，X线摄片可能在没有损伤时也会显示踝穴增宽，因此，在摄片时踝关节应注意置于中立位。本组病例均常规行踝关节MRI检查，证实三角韧带损伤。 　　外踝骨折合并三角韧带损伤时，是否需要进行手术探查和修复重建三角韧带在临床上存在着一定的争议。以往多数学者认为三角韧带损伤不需要进行切开探查修复，可通过石膏外固定保守治疗自动修复，并不影响踝关节功能。由于三角韧带的结构以及位置特点致使其难以修补、固定，有学者认为只要能获得距骨与腓骨的解剖对位并坚强固定，即可使内侧结构的解剖关系得到恢复，而三角韧带也可以愈合，因此，不主张常规探查、修复三角韧带，只有在三角韧带嵌入关节内导致距骨复位失败时，才需要探查三角韧带[4]，然而，越来越多的研究证实踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用，内侧结构中必须更加重视三角韧带的功能。有学者认为[5]，手术治疗合并深层三角韧带损伤的外踝骨折，在没有修复三角韧带，而只是单纯复位固定骨折块的情况下，可导致三角韧带功能恢复不佳。韧带断裂后可出现断端的回缩，甚至发生卷曲，修复时由疤痕组织连接断端。这种由疤痕组织相连的韧带抗拉强度差，十分脆弱。而韧带经缝合后愈合，断端间是由韧带直接连接的，因此，抗拉强度接近于正常。本组病例均在术中常规