无创呼吸机-科室讲课课件.ppt

无创呼吸机的临床应用 李逢将 2015-07-27 lifengjiang@ 参考资料 2009版无创正压通气临床应用专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护组 重症医学教材 网友资料 内容简介 我科无创呼吸机概况 无创呼吸机的基本概念 无创呼吸机的适应症和禁忌症 无创呼吸机的常用模式和参数 无创呼吸机的护理 我科无创呼吸机概况 基本概念 无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法。 包括 气道内正压通气 胸外负压通气 常用通气模式 无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV 或 NIPPV) 双水平正压通气(bi-level positive airway pressure,BiPAP) 持续气道内正压(continuous positive airway pressure,CPAP)? AVAPS等等 无创正压通气指征 目前有关 NPPV 的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度?基础疾病?意识状态?感染的严重程度?是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关? NPPV 的应用指征可以从 3 个层面来考虑:(1)总体应用指征;(2)在不同疾病中的应用;(3)在临床实践中动态决策 NPPV 的使用? 总体应用指征 NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者?在急性呼吸衰竭中,其参考的应用指征如下? 1.疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV? 2.有需要辅助通气的指标: (1)中至重度的呼吸困难,表现为呼吸急促(COPD 患者的呼吸频率24 次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率30 次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 ; (2)血气异常[pH 值7.35,PaC0245mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa), 或 氧 合 指 数 200mmHg(氧合指数:动脉血氧分压/吸入氧浓度)]? NPPV在不同疾病中的应用 AECOPD(A) 稳定期COPD(A) 心源性肺水肿(A) 免疫功能受损合并呼吸衰竭(A) 支气管哮喘急性严重发作(B) NPPV 辅助撤机(B) 辅助纤维支气管镜检查(B) 手术后呼吸衰竭(B) 肺炎(C) ALI/ARDS(C) 胸壁畸形或神经肌肉疾病(C) 胸部创伤(C) 拒绝气管插箭的呼吸衰竭(C) 其他疾病(C) 在临床实践中动态决策NPPV的使用 由于 NPPV 的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标,也受到众多因素的影响。“试验治疗-观察反应”的策略(动态决策)。 无创改有创的时机 NPPV失败的指标如下,如果出现下列指征,应该及时气管插管,以免延误救治时机: (1)意识恶化或烦躁不安; (2)不能清除分泌物; (3)无法耐受连接方法; (4)血流动力学指标不稳定; (5)氧合功能恶化; (6)CO2 潴留加重; (7)治疗 1~4 h 后如无改善 PaCO2无改善或加重,出现严重的呼吸性酸中毒(pH 值7.20)或 严 重 的 低 氧 血 症 (Fi0210.5,Pa02≤8kPa 或氧合指数120 mm Hg)]? 无创呼吸机的禁忌症 心跳或呼吸停止 意识障碍 误吸危险性高 呼吸道保护能力差 气道分泌物清除障碍 多器官功能衰竭 NPPV的基本操作程序 护理要点 体位 氧气供给 气道湿化 人机连接方法 人机连接方法有： 鼻罩 口鼻面罩 全面罩 鼻囊管及接口器等 目前以鼻罩和口鼻面罩最常用? 罩的优缺点 理想的罩的基本要求是:密封性好?舒适?重复呼吸死腔低和安全? 鼻罩的优点是死腔较小,患者的耐受性良好可以减少幽闭恐惧症,出现呕吐误吸几率小,可以随时排痰或进食,尤其适合于牙齿完好的患者?其缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果和容易经口漏气? 口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸,避免了经口的漏气体。可给予较高的吸气压力,且对患者的要求稍低? 缺点是阻碍语言交流,限制经口进食,妨碍吐痰,增加死腔通气量(导致 CO2 重复呼吸),幽闭恐怖症更多见? 罩的优缺点 研究报道NPPV 治疗时口鼻面罩改善通气和血气的效果优于鼻罩?需要注意的是,不同厂家?不同设计以及不同型号的罩有明显的差异?罩的同定方法对效果(尤其是漏气)有显著的影响?需要掌握每一个罩的特点,利用其长处,避免其缺点?近年来推出的多层硅胶密封垫鼻罩和口鼻面罩,其密封性和舒适性均有显著的提高?对于 CO2 潴留明显的患者,双流向口鼻面罩有利于降低 PaCO2。 常见不良反应与防治 口咽干燥 罩压迫和鼻梁皮肤损伤 恐惧(幽闭症)