2.2015急性ST段抬高型(邢波)课件.ppt

3．他汀类药物 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。 八、右心室梗死? 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。 右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。 超声心动图检查可能有助于诊断。 右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。 预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。 若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。 合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。 右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。 ? 九、并发症及处理? （一）心力衰竭? 急性STEMI并发心力衰竭患者临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。 应给予吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电监护。 X线胸片可估价肺淤血情况。 超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌损害的范围和可能存在的机械并发症（如二尖瓣反流或室间隔穿孔）（Ⅰ，C）。 轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂治疗常有迅速反应（Ⅰ，C）。如呋塞米20～40 mg缓慢静脉注射，必要时1～4 h重复1次。 合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者可能需加大剂量。 无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。 无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24 h内开始应用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受时可改用ARB（Ⅰ，B）。 严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（Ⅰ，C）。 适量应用利尿剂（Ⅰ，C）。 无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。 急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注，常从小剂量（10 μg/min）开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。 当血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺（5～15 μg?kg－1?min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。 如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（＜3 μg?kg－1?min－1）。 STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（Ⅰ，C）。 STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。 ? （二）心原性休克? 通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）所致。 心原性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重持续低血压（收缩压＜90 mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30 mmHg）伴左心室充盈压增高（肺毛细血管嵌入压＞18～20 mmHg，右心室舒张末期压＞10 mmHg），心脏指数明显降低（无循环支持时＜1.8 L?min－1?m－2，辅助循环支持时＜2.0～2.2 L?min－1?m－2）。 须排除其他原因引起的低血压。 心原性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。 心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相关。 需注意除外其他原因导致的低血压，如低血容量、药物导致的低血压、心律失常、心脏压塞、机械并发症或右心室梗死。 除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。 多巴胺＜3 μg?kg－1?min－1可增加肾血流量。 严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5～15 μg?kg－1?min－1，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10 μg?kg－1?min－1）。 大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。 ? 急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B），直接PCI时可行多支血管介入干预。 STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。 不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。 血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。 经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能，有效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应，但其治疗的有效性、安全性以及是否可以普遍推广等相关研究证据仍较少。 ? （三）机械性并发症? 1．左心室游离壁破裂 左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表现为循环崩溃伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。 亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口）患